Problemas Ortopédicos Frecuentes en Niños

La salud de nuestros hijos es una prioridad, y dentro de sus primeros años de vida, el sistema musculoesquelético juega un papel fundamental en su desarrollo y movilidad. Es sorprendente que, aproximadamente, un tercio de los problemas de salud que enfrentan los niños estén directamente relacionados con su aparato locomotor. Afortunadamente, la mayoría de estas condiciones son comunes y pueden ser diagnosticadas con precisión si se cuenta con el conocimiento adecuado. Para los padres y cuidadores, entender las señales y los momentos clave para la observación es esencial, así como para el pediatra, quien debe estar familiarizado con la exploración física básica en ortopedia para diferenciar entre situaciones fisiológicas que no constituyan un riesgo y aquellas que, por su gravedad, requieren la intervención de un especialista. Este artículo está diseñado para brindarle una visión clara y detallada sobre los problemas ortopédicos más frecuentes en la infancia, como las deformidades angulares de los miembros inferiores, las alteraciones en la marcha, la luxación congénita de cadera, la escoliosis idiopática y el pie plano, entre otros. Nuestro objetivo es equiparlo con la información necesaria para que pueda identificar, comprender y actuar de manera oportuna ante estas condiciones, asegurando el bienestar y el correcto desarrollo de sus pequeños.

Deformidades Angulares de los Miembros Inferiores

Cuando hablamos de la forma de las piernas de un niño, es común observar ciertas curvaturas que pueden generar preocupación. Las deformidades angulares se refieren a la dirección en la que un segmento del miembro se desvía en el plano frontal. Utilizamos dos términos clave para describirlas:

• Valgo: Cuando el segmento distal (la parte más alejada del tronco) se aleja de la línea media del cuerpo. Un ejemplo es el 'genu valgo' o rodillas en X.
• Varo: Cuando el segmento distal se aproxima a la línea media del cuerpo. Un ejemplo es el 'genu varo' o rodillas de vaquero.

Estas deformidades se cuantifican midiendo el ángulo que se forma entre el eje longitudinal del fémur (hueso del muslo) y el eje longitudinal de la tibia (hueso de la pierna), conocido como ángulo femorotibial. Lo fascinante es que este ángulo no es estático; sufre modificaciones naturales a lo largo de la infancia hasta alcanzar un valor constante en la edad adulta.

La Curva del Crecimiento: Cambios Fisiológicos del Ángulo Femorotibial

Es crucial entender cómo evoluciona este ángulo de forma normal para poder identificar cuándo una curvatura podría indicar un problema subyacente:

• Primer año de vida: Durante este periodo, es completamente normal observar un varo fisiológico pronunciado. Los bebés a menudo tienen las piernas arqueadas, lo cual disminuye gradualmente con el crecimiento.
• Al año y medio: Las piernas tienden a enderezarse, pasando de esa curvatura en varo a una posición más recta.
• A partir de los 2 años: Comienza a aparecer un valgo fisiológico, es decir, las rodillas se juntan un poco más, formando una ligera 'X'. Este valgo se hace máximo alrededor de los 3 años, con un ángulo que oscila entre 9 y 12 grados.
• Después de los 3 años: El valgo comienza a corregirse de forma gradual.
• A los 7 años: Se alcanza el valor típico de los adultos, que es de aproximadamente 7 grados de valgo. A partir de esta edad, la forma de las piernas debería ser estable.

¿Cuándo Preocuparse? Señales de Alerta

Conocer estas variaciones fisiológicas es vital para que los padres y pediatras puedan detectar anomalías que requieran una evaluación más profunda. Por ejemplo:

• Un genu varo pronunciado que persiste o aparece en un niño de 3 años o más podría ser una señal de alerta. Esto podría sugerir patologías como la enfermedad de Blount, que afecta el crecimiento de la tibia, o el raquitismo, una enfermedad que debilita los huesos debido a la falta de vitamina D.
• De manera similar, un genu valgo que sigue progresando o es excesivo después de los 7 años ya no es considerado fisiológico y requiere descartar alguna causa patológica.

La siguiente tabla resume las variaciones fisiológicas y las posibles alarmas:

La evaluación temprana y el seguimiento de estas curvaturas son esenciales para asegurar un desarrollo óseo adecuado y prevenir complicaciones a largo plazo.

Marcha en Intratersión

Uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría es la observación de que el niño 'camina con los pies hacia adentro'. Esta forma de andar, conocida como marcha en intratorsión, puede ser una preocupación para los padres, pero en muchos casos, es una variación normal del desarrollo que se resuelve con el tiempo. Sin embargo, es fundamental identificar su origen para determinar si requiere seguimiento o intervención.

Identificando el Origen de la Intratersión: El Perfil Rotacional

La marcha con los pies hacia adentro puede deberse a una alteración torsional en diferentes niveles de la extremidad inferior:

• Anteversión femoral: Una rotación excesiva del fémur hacia adentro.
• Torsión tibial interna: Una rotación excesiva de la tibia hacia adentro.
• Metatarso aducto: Una deformidad en el pie donde la parte delantera (antepié) se desvía hacia adentro.

Para saber en qué nivel se encuentra la alteración, el especialista realiza lo que se conoce como el perfil rotacional, una serie de mediciones cuidadosas:

1. Ángulo de Progresión de la Marcha: Este ángulo se forma entre el eje longitudinal del pie y la línea de progresión del movimiento del niño. Define la dirección general de la rotación al caminar. Los valores positivos indican una marcha con rotación externa (pies hacia afuera), mientras que los negativos sugieren una marcha con rotación interna (pies hacia adentro). Los valores normales suelen oscilar entre -3 y +20 grados.
2. Rotación Interna de la Cadera: Para evaluar esto, el niño se coloca boca abajo (decúbito prono) con la rodilla flexionada a 90 grados. La rotación interna de la cadera en los niños es naturalmente mayor que en los adultos debido a la persistencia de la anteversión femoral, siendo de unos 40 a 50 grados. Esta anteversión femoral fisiológica generalmente se resuelve alrededor de los 8 a 10 años de edad. Una rotación interna de la cadera excesiva, es decir, significativamente mayor a estos valores, es un fuerte indicativo de que el problema de la marcha en intratorsión se origina en el fémur debido a una anteversión persistente.
3. Ángulo Muslo-Pie: También evaluado en decúbito prono con la rodilla flexionada. Este ángulo se forma entre el eje longitudinal del muslo y el eje longitudinal del pie. Hace referencia a problemas torsionales en la tibia. Su valor normal se sitúa entre -5 y +30 grados. Valores fuera de este rango indicarán una torsión tibial interna (si es menor a -5, contribuyendo a la intratorsión) o externa (si es mayor a +30).
4. Forma de la Planta del Pie (Metatarso Aducto): Para descartar la presencia de un metatarso aducto, se explora la planta del pie. En esta deformidad, la planta tiene una forma característica: el borde lateral del pie es convexo (curvado hacia afuera), mientras que el borde medial (interno) es cóncavo (curvado hacia adentro), lo que demuestra una aducción (desviación hacia adentro) del antepié con respecto al retropié. Es crucial evaluar la flexibilidad de esta deformidad: si es reductible (se puede corregir manualmente) o no. Afortunadamente, la mayoría de estos pies son flexibles y tienden a la corrección espontánea a medida que el niño crece.

La siguiente tabla resume los componentes del perfil rotacional y lo que indican:

Es importante destacar que la mayoría de las marchas en intratorsión son fisiológicas y se resuelven espontáneamente a medida que el niño crece y su sistema musculoesquelético madura. El seguimiento periódico por parte del pediatra o un especialista ortopédico es clave para asegurar esta evolución favorable y detectar aquellos casos que sí requieran algún tipo de intervención, aunque sea mínima, como ejercicios o calzado específico, o en raras ocasiones, cirugía.

Cadera

La cadera es una articulación fundamental para el movimiento y la bipedestación, y su desarrollo adecuado en la infancia es de suma importancia. Dos condiciones principales suelen ser motivo de atención en la consulta pediátrica: la displasia del desarrollo de la cadera y el dolor en la cadera, que puede ser indicativo de diversas patologías.

Displasia del Desarrollo de la Cadera (DDC): Detección Temprana

La Displasia del Desarrollo de la Cadera (DDC), anteriormente conocida como luxación congénita de cadera, es una condición en la que la articulación de la cadera no se forma correctamente. El cribado temprano es uno de los pilares de la práctica pediátrica para detectar esta condición a tiempo y evitar complicaciones a largo plazo. Existen dos maniobras fundamentales que todo pediatra debe conocer y realizar en el neonato:

• Maniobra de Ortolani: Esta maniobra busca evidenciar una cadera que, estando luxada (fuera de su lugar), puede ser reducida (vuelve a su lugar). El médico realiza una abducción (separación) de la cadera del bebé mientras empuja suavemente el trocánter mayor (parte superior del fémur) en dirección anterior. Si la cadera se reduce, se puede percibir un 'clunck' o chasquido palpable.
• Maniobra de Barlow: Es la maniobra inversa a la de Ortolani. Su objetivo es identificar una cadera que, estando en su lugar (reducida), es luxable, es decir, se puede sacar de su posición. Para realizarla, se aplica una fuerza suave sobre el fémur del bebé en dirección posterior mientras la cadera está en aducción (junta). Si la cadera se luxa, también se puede sentir un 'clunck'.

A pesar de los rigurosos protocolos de cribado temprano, existen casos en los que la DDC se identifica de forma tardía, a veces cuando el niño ya ha crecido un poco o ha comenzado a caminar. En estos niños, las caderas probablemente ya estarán luxadas de forma persistente, y diversos signos clínicos pueden ponerlo de manifiesto:

• Signo de Galeazzi: Este signo identifica una discrepancia en la longitud de los muslos, lo cual puede ser secundario a una luxación unilateral de cadera. Para evaluarlo, se coloca al niño boca arriba (decúbito supino) y se flexionan ambas caderas y rodillas, sin apoyar los pies en la cama. Si una cadera está luxada, el muslo correspondiente parecerá más corto, y la rodilla estará más baja que la del lado sano.
• Abducción Limitada de las Caderas: La capacidad de separar las caderas (abducción) es un indicador clave. Esta exploración debe realizarse sin pañal para asegurar que la pelvis esté nivelada. Si una cadera está luxada, la abducción de esa cadera se encontrará significativamente limitada en comparación con la otra.

Dolor de Cadera en Niños: Más Allá de la Displasia

Además de la DDC, otras condiciones pueden afectar la cadera y causar dolor. Ante un niño que refiere dolor, lo primero que se debe determinar es si el dolor se origina realmente en la cadera. Es importante destacar que, en muchas ocasiones, el dolor de cadera se manifiesta como dolor referido en la rodilla, lo que puede llevar a confusión si no se tiene en cuenta este detalle al focalizar la exploración.

Una señal de alarma crucial es el dolor intenso a la movilización pasiva de la cadera, especialmente si se acompaña de una postura del miembro en abducción (separado del cuerpo) y rotación externa, junto con la presencia de fiebre. Esta combinación de síntomas debe hacer sospechar de una artritis séptica, una infección grave de la articulación que requiere atención médica urgente.

Evaluación de la Marcha: El Signo de Trendelenburg-Duchenne

El patrón de marcha del niño es otra fuente invaluable de información. Prestar especial atención al equilibrio de la pelvis y del tronco durante la marcha puede revelar problemas en la cadera. La musculatura abductora de la cadera (principalmente los glúteos medio y menor) es la principal responsable de estabilizar la pelvis durante la marcha. Cuando esta musculatura se ve afectada por cualquier causa (debilidad, parálisis o alteración mecánica), al realizar el apoyo monopodal (caminar sobre una sola pierna) sobre el lado afectado, se produce una caída de la pelvis contralateral (la del lado opuesto que está en el aire). Para compensar esta caída y 'recolocar' el centro de gravedad, el tronco se inclina hacia el lado de la alteración. Esto es lo que se conoce como el signo de Trendelenburg-Duchenne.

Este tipo de deficiencia muscular también da lugar a un patrón de marcha oscilante característico, conocido como marcha en Trendelenburg. Puede presentarse en cualquier situación que debilite la musculatura glútea, como:

• Problemas neuromusculares: Como la distrofia muscular.
• Problemas mecánicos y anatómicos: Como la displasia de cadera no tratada, la enfermedad de Perthes (una afección donde el hueso de la cabeza del fémur se debilita y muere), o el deslizamiento de la epífisis capital femoral.

La siguiente tabla compara las maniobras de cribado de la DDC:

El diagnóstico y manejo oportuno de los problemas de cadera en la infancia son cruciales para asegurar un desarrollo motor óptimo y prevenir secuelas a largo plazo.

Escoliosis Idiopática

La columna vertebral es el pilar central de nuestro cuerpo, y su correcta alineación es vital para la postura y el movimiento. La escoliosis idiopática es una curvatura lateral de la columna que aparece sin una causa clara, siendo la forma más común de escoliosis en niños y adolescentes. La exploración básica de la columna es una herramienta imprescindible en las consultas de pediatría, ya que es aquí donde se realiza el cribado para detectar esta condición.

Evaluación de la Columna Vertebral: Más Allá de la Curva

La evaluación inicial de la columna implica observar la forma del tronco desde diferentes ángulos:

• En el plano frontal: Se busca cualquier asimetría, como una diferencia en la altura de los hombros, una elevación de una escápula (omóplato), una asimetría en los flancos (los lados del tronco) o una prominencia de una cresta ilíaca (hueso de la cadera).
• En el plano sagital (de perfil): Se evalúan las curvaturas naturales de la columna: la cifosis torácica (curva hacia afuera en la parte superior de la espalda) y la lordosis lumbar (curva hacia adentro en la parte baja de la espalda). Una disminución de la cifosis torácica o de la lordosis lumbar puede ser indicativa de una alteración.

La Prueba de Adams: La Clave para el Diagnóstico

Una prueba fundamental en el cribado de la escoliosis es la prueba de Adams, que permite diferenciar la verdadera escoliosis de una "actitud escoliótica" (una curvatura temporal que no implica rotación vertebral).

Para realizarla, se pide al paciente que incline el tronco hacia adelante, dejando los brazos caer libremente. La presencia de una giba torácica (una protuberancia o joroba en la parte superior de la espalda) o lumbar (en la parte baja de la espalda) en un lado indica la existencia de una rotación vertebral. Esta rotación es el componente clave que define la escoliosis y la distingue de una simple actitud escoliótica, donde la curvatura desaparece al inclinarse.

Equilibrio del Tronco: El Signo de la Plomada

A continuación, se estudia el equilibrio del tronco mediante el signo de la plomada. Se traza una línea imaginaria o real desde la vértebra C7 (la más prominente en la base del cuello), perpendicular al suelo. Cualquier desviación lateral superior a 2 cm con respecto al pliegue interglúteo (la línea entre los glúteos) indicará un desequilibrio de la columna. Es importante destacar que, en la escoliosis idiopática, este signo suele ser normal, ya que el cuerpo compensa la curvatura para mantener el equilibrio.

Escoliosis Idiopática vs. Escoliosis Secundaria: Banderas Rojas

El diagnóstico de escoliosis idiopática es un diagnóstico de exclusión, lo que significa que se llega a él después de descartar otras causas. Por lo tanto, es crucial conocer algunos factores, signos o síntomas que actúan como "banderas rojas" y alertan sobre la posible presencia de una patología subyacente que esté causando la curvatura:

• Edad: Si la escoliosis se presenta en la primera década de la vida (antes de los 10 años), el riesgo de que exista una lesión neurológica asociada es significativamente mayor.
• Signos de disrafismo: La presencia de anomalías cutáneas en la región lumbar, como un mechón de pelo, un hoyuelo inusual o un lipoma (un bulto de grasa), pueden indicar un desarrollo incompleto de la médula espinal o las vértebras (disrafismo espinal).
• Pies cavos: Un arco plantar excesivamente alto puede estar asociado con ciertas condiciones neurológicas que también pueden causar escoliosis.
• Dolor nocturno o dolor constante: Si bien el dolor en la escoliosis idiopática puede existir, generalmente es un dolor mecánico (empeora con la actividad y mejora con el reposo), similar al que puede aparecer en la población general. Un dolor que es constante, se presenta por la noche, o es muy intenso y no mejora con el reposo, es una señal de alarma que requiere una investigación más profunda para descartar tumores, infecciones u otras patologías.
• Signo de la plomada patológico: Aunque en la escoliosis idiopática es normal, un signo de la plomada que muestra un desequilibrio significativo sugiere una causa diferente o una escoliosis más severa que afecta el equilibrio del tronco.

La siguiente tabla resume las diferencias clave entre la escoliosis idiopática y las señales de alarma:

La detección temprana de la escoliosis es crucial, ya que permite un seguimiento adecuado y, si es necesario, la implementación de tratamientos como corsés o, en casos severos, cirugía, para prevenir la progresión de la curvatura y sus complicaciones.

Pie Plano

El pie plano es, sin duda, uno de los aspectos del crecimiento que más preocupación genera en los padres, convirtiéndose en un motivo de consulta extremadamente frecuente. Es importante comprender que el arco plantar, tal como lo conocemos en los adultos, no está presente al nacimiento. De hecho, comienza a desarrollarse de forma lenta y progresiva alrededor de los 5 años de edad. Es común que, cuando un niño pequeño empieza a caminar, pueda presentar un arco plantar visible al estar sentado, pero que este desaparezca completamente al ponerse de pie y apoyar su peso. Esta es una manifestación normal del desarrollo conocida como pie plano fisiológico.

Clasificación y Evaluación: Flexible vs. Rígido

La prioridad principal del médico al evaluar a un niño con pies planos es diferenciar entre aquellos que presentan un buen pronóstico y se corregirán espontáneamente (la mayoría) y aquellos en los que el trastorno podría ocasionar dolor y limitación funcional en la edad adulta. Un método muy útil en el examen inicial es clasificar el pie plano en flexible o rígido.

El Test de Jack: Una Herramienta Clave de Cribado

Para determinar si un pie plano es flexible o rígido, la prueba de Jack se considera la mejor herramienta de cribado.

Con el niño en bipedestación (de pie y apoyando el peso), el examinador realiza una extensión pasiva (hacia arriba) de la primera articulación metatarsofalángica (la articulación del dedo gordo del pie). En un pie normal o en un pie plano flexible, esta maniobra producirá una elevación visible del arco longitudinal del pie. Si el arco se forma con esta maniobra, se dice que la prueba es positiva, indicando un pie plano flexible y generalmente benigno.

Evaluación de la Función Muscular y Movilidad Articular

Más allá de la presencia o ausencia del arco, es vital evaluar la función de los músculos del pie y la movilidad de las articulaciones del tobillo y subtalar:

• Capacidad para caminar de talones: Si el niño puede caminar cómodamente apoyando solo los talones, esto es un buen indicativo de que el tendón de Aquiles no se encuentra retraído o acortado. Un Aquiles acortado puede contribuir a la persistencia del pie plano.
• Capacidad para caminar sobre el borde interno y externo del pie: La habilidad del niño para caminar apoyando el borde interno y luego el borde externo del pie demuestra que los músculos tibial posterior, tibial anterior y peroneos funcionan con normalidad. Estos músculos son cruciales para el soporte y la formación del arco plantar.
• Examen en sedestación: Con el niño sentado y sin apoyar peso en los pies, se debe explorar la movilidad pasiva tanto de la articulación del tobillo como de la subtalar (la articulación justo debajo del tobillo). Una movilidad limitada en estas articulaciones, especialmente en la subtalar, puede ser un signo de un pie plano rígido, que a menudo está asociado con condiciones más serias como la coalición tarsal (fusión de huesos en el pie).

La Información que Dan los Zapatos

La forma en que se desgastan los zapatos del niño también puede aportar información valiosa para el diagnóstico:

• La ausencia de desgaste en la zona lateral del talón del zapato puede ser indicativa de una retracción del tendón de Aquiles, ya que el pie tiende a pronarse (caer hacia adentro) para compensar el acortamiento.
• La existencia de una rotura o un desgaste excesivo de la suela en su zona medial (interna) sugiere que el pie es flexible y se aplana significativamente con el peso, lo cual es típico del pie plano flexible.

La siguiente tabla compara las características del pie plano flexible y el pie plano rígido:

La mayoría de los niños con pie plano flexible no necesitan tratamiento activo, salvo un seguimiento. Sin embargo, los pies planos rígidos o aquellos flexibles que causan dolor persistente o limitaciones funcionales, sí requieren una evaluación y manejo más especializados para evitar problemas futuros.

Preguntas Frecuentes sobre Problemas Ortopédicos Pediátricos

¿Es normal que mi hijo camine con los pies hacia adentro?

Sí, es muy común y en la mayoría de los casos es una variación normal del desarrollo conocida como marcha en intratorsión fisiológica. Generalmente, se resuelve por sí sola a medida que el niño crece, habitualmente entre los 8 y 10 años. Sin embargo, es importante que un pediatra evalúe la causa (fémur, tibia o pie) para descartar cualquier problema subyacente y determinar si requiere seguimiento.

¿Cuándo debo preocuparme por las "piernas arqueadas" o "rodillas en X" de mi hijo?

Las curvaturas en las piernas (genu varo o genu valgo) son normales en diferentes etapas del desarrollo infantil. Un varo es normal en el primer año de vida, y un valgo es común entre los 2 y 7 años. Debe preocuparse y consultar al pediatra si la curvatura es muy pronunciada para la edad de su hijo, es asimétrica (una pierna más curvada que la otra), persiste más allá de la edad esperada para su corrección fisiológica, o si el niño presenta dolor o dificultad para caminar.

¿Qué es la displasia de cadera y cómo se detecta?

La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es una condición en la que la articulación de la cadera no se forma correctamente. Se detecta en los recién nacidos y bebés mediante maniobras específicas como la de Ortolani y Barlow, que buscan inestabilidad o luxación de la cadera. Si no se detecta a tiempo, puede manifestarse más tarde con signos como la diferencia de longitud de las piernas (signo de Galeazzi) o limitación para abrir las piernas. El cribado temprano es crucial para un tratamiento efectivo.

Mi hijo tiene escoliosis. ¿Siempre necesita cirugía?

No, la mayoría de los casos de escoliosis idiopática en niños no requieren cirugía. El tratamiento depende de la gravedad de la curvatura, la edad del niño y su potencial de crecimiento. Casos leves solo requieren observación. Curvaturas moderadas pueden manejarse con corsés para prevenir la progresión. La cirugía se reserva para casos severos o aquellos que no responden a otros tratamientos, especialmente si la curva es progresiva y puede afectar la función pulmonar o causar dolor significativo.

¿Mi hijo necesita plantillas si tiene pie plano?

La mayoría de los niños tienen pie plano fisiológico, que es normal y se resuelve espontáneamente. Si el pie plano es flexible (el arco aparece al levantar el dedo gordo o al sentarse) y no causa dolor ni limitaciones funcionales, generalmente no se necesitan plantillas ni ningún otro tratamiento activo. Las plantillas pueden considerarse en casos de pie plano rígido, doloroso, o que causa problemas significativos, o si está asociado a otras condiciones. Su uso siempre debe ser indicado y supervisado por un especialista.

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