Drenajes en Cirugía Ortopédica: ¿Reducen Infecciones?

La cirugía moderna ha avanzado a pasos agigantados, mejorando la calidad de vida de millones de personas. Sin embargo, incluso con los mayores avances, existen desafíos persistentes. Uno de los más comunes y preocupantes es la infección del sitio quirúrgico (ISQ), una complicación que puede prolongar la hospitalización, aumentar los costos y, lo que es más importante, afectar significativamente la salud del paciente. En este contexto, los drenajes quirúrgicos han sido durante mucho tiempo una herramienta habitual en el arsenal del cirujano, utilizados con la intención de prevenir precisamente estas infecciones. Pero, ¿son realmente tan efectivos como se cree, o podrían, paradójicamente, aumentar el riesgo que buscan mitigar?

A pesar de su uso extendido, la evidencia sobre la eficacia de los drenajes quirúrgicos para prevenir las ISQ ha sido históricamente inconsistente y, a menudo, basada más en la tradición que en estudios rigurosos. Esta falta de directrices uniformes ha llevado a una amplia variación en las prácticas quirúrgicas. En particular, en la cirugía ortopédica traumatológica, donde la inserción de drenajes aspirativos cerrados es una práctica común, la bibliografía ha demostrado repetidamente una falta de beneficio claro. Este artículo explora los hallazgos de un estudio prospectivo a gran escala que busca arrojar luz sobre la compleja relación entre el uso de drenajes quirúrgicos y el riesgo de ISQ en diversas especialidades, con un enfoque particular en la ortopedia.

La Paradoja del Drenaje Quirúrgico: ¿Amigo o Enemigo?

Los drenajes quirúrgicos son dispositivos que se insertan al final de muchos procedimientos para facilitar la salida de líquidos, como sangre o linfa, del espacio quirúrgico, con el objetivo de mejorar la cicatricación de la herida y, potencialmente, prevenir la formación de colecciones que podrían favorecer las infecciones. En cirugías limpias o limpias-contaminadas, su propósito principal es este. En escenarios contaminados o sucios, se utilizan para drenar fluidos infectados y ayudar a tratar una infección preexistente. No obstante, surge la preocupación de que estos mismos drenajes puedan actuar como un conducto para que las bacterias ingresen a la herida, incrementando así el riesgo de ISQ.

La variabilidad en el uso de drenajes quirúrgicos es notable. Mientras que en la cirugía abdominal existen resultados contradictorios, e incluso se ha sugerido que pueden aumentar el riesgo en ciertos procedimientos hepáticos, en la cirugía gastrointestinal alta su recomendación se basa en evidencia limitada. En procedimientos superficiales, como la cirugía de mama o tiroides, su uso rutinario ha sido cuestionado. Esta inconsistencia subraya la necesidad de una investigación más profunda y basada en la evidencia para establecer estándares claros.

Un Vistazo Profundo a la Metodología del Estudio

Para abordar esta cuestión crítica, se llevó a cabo un estudio de cohorte observacional, anidado dentro de un ensayo controlado randomizado multicéntrico (ECR) más amplio, diseñado para evaluar el momento óptimo de la profilaxis antimicrobiana quirúrgica. El estudio se realizó en dos centros de referencia terciarios en Suiza entre 2013 y 2015, e incluyó a pacientes mayores de 18 años sometidos a procedimientos de cirugía general (gastrointestinal, oncológica mamaria, endocrina, herniaria, incluyendo laparoscópicas), cirugía ortopédica traumatológica y cirugía vascular, que requerían profilaxis antimicrobiana según los estándares clínicos.

Se excluyeron pacientes con cirugías ambulatorias, contraindicaciones a los antibióticos, terapia antibiótica previa, deterioro cognitivo, operaciones combinadas fuera de las especialidades estudiadas y procedimientos de emergencia con incisión planificada en menos de dos horas. La recopilación de datos fue prospectiva y se centró en la presencia, cantidad, tipo (abierto vs. cerrado aspirativo), ubicación (espacio orgánico, fascia, subcutáneo) y duración de los drenajes. La decisión de insertar un drenaje y sus características dependió de la discreción del cirujano, aunque existían estándares institucionales. Por ejemplo, en cirugía ortopédica traumatológica electiva, los drenajes se usaban de forma restrictiva, principalmente en reemplazos de rodilla y cadera, artroscopias y cirugías contaminadas. En urgencias, su uso se concentraba en heridas contaminadas.

El objetivo final del estudio fue la ocurrencia de una ISQ dentro de los 30 días posteriores al procedimiento primario, siguiendo las definiciones del Centro para el Control de Enfermedades (CDC). El seguimiento se realizó tanto durante la hospitalización como después del alta, a través de contacto telefónico y revisión de historias clínicas, y todos los diagnósticos de ISQ fueron validados por una junta de especialistas en enfermedades infecciosas.

Hallazgos Clave: Cuando los Números Hablan

El estudio analizó a 4584 pacientes. Los resultados iniciales mostraron que los pacientes con drenajes eran significativamente mayores, con mayor probabilidad de ser hombres, presentar puntajes ASA más altos, clases de herida más bajas, más diagnósticos adicionales y cirugías más prolongadas. En el análisis univariable, los pacientes con drenajes tuvieron una tasa de ISQ del 8,1% (86 de 1065 pacientes), en comparación con el 4,1% (145 de 3519 pacientes) en aquellos sin drenajes, lo que arrojó un Odds Ratio (OR) de 2,04, indicando una asociación significativa con un mayor riesgo de ISQ en el grupo con drenajes.

Los patógenos más comunes aislados fueron Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa-negativos, Escherichia coli y especies de Enterobacter. No se encontraron diferencias relevantes en los patógenos aislados entre los pacientes con y sin drenajes que desarrollaron una ISQ.

Un aspecto crucial del estudio fue el análisis de las interacciones entre los drenajes y otros factores. Se encontró que el efecto del drenaje sobre el riesgo de infección de la ISQ variaba significativamente según la clase de herida quirúrgica, la puntuación ASA y la duración de la cirugía. Por ejemplo, el impacto de los drenajes fue mucho más pronunciado en las heridas de clase 3 (contaminadas) que en las heridas limpias o limpias-contaminadas.

El Impacto Diferencial de los Drenajes por Especialidad Quirúrgica

Uno de los hallazgos más reveladores del estudio fue cómo la asociación entre los drenajes y la ISQ variaba significativamente entre las diferentes divisiones quirúrgicas. Esta interacción fue tan notable que se mantuvo significativa incluso en el modelo de regresión logística múltiple, que ajusta por múltiples factores de confusión.

Cirugía General y Vascular: Mayor Riesgo

En la cirugía general, la presencia de drenajes se asoció de manera fuerte y significativa con una probabilidad aumentada de ISQ (OR 3,23 en el análisis de subgrupo, y OR 2,41 en el modelo multivariable final). Esto sugiere que, en general, en los procedimientos de cirugía general, los drenajes tienden a ser perjudiciales en términos de riesgo de infección.

De manera similar, en la cirugía vascular, aunque la asociación fue menos fuerte, la probabilidad de ISQ también se vio incrementada en presencia de drenajes (OR 1,80 en el análisis de subgrupo, y OR 1,95 en el modelo multivariable final, aunque con una significancia estadística marginal, p=0,061). Dada la complejidad de los procedimientos vasculares y el perfil de morbilidad de los pacientes, este aumento del riesgo es una consideración importante.

Cirugía Ortopédica Traumatológica: Una Excepción Notoria

Contrariamente a lo observado en cirugía general y vascular, en la cirugía ortopédica traumatológica se encontró una tendencia a la disminución de la probabilidad de ISQ con la presencia de drenajes (OR 0,68 en el análisis de subgrupo, y OR 0,56 en el modelo multivariable final, aunque sin alcanzar significancia estadística, p=0,173). Este hallazgo es particularmente relevante, ya que desafía la percepción general de que los drenajes siempre aumentan el riesgo de ISQ.

Una posible explicación para esta diferencia radica en los estándares institucionales de uso de drenajes dentro de la ortopedia traumatológica. Según el estudio, los drenajes se utilizaban principalmente en procedimientos con tasas de ISQ inherentemente bajas, como los reemplazos de rodilla y cadera, y las artroscopias. En estos casos, la prevención de una colección líquida (hematoma o seroma) mediante un drenaje podría ser suficiente para disminuir el riesgo de infección. Además, en procedimientos ortopédicos contaminados, donde el drenaje es esencial para manejar la infección preexistente, su beneficio es claro. Sin embargo, el estudio no puede descartar un posible sesgo hacia tasas basales bajas de ISQ en los procedimientos ortopédicos que sí incluyen drenajes.

Clase de Herida y Duración de la Cirugía: Factores Cruciales

Además de la especialidad quirúrgica, la clase de la herida y la duración de la cirugía también interactuaron significativamente con la presencia de drenajes. El aumento de la probabilidad de ISQ con heridas de clases más altas fue más pronunciado en presencia de un drenaje, especialmente en las heridas de clase 3 (contaminadas). Esto sugiere que la inserción de un cuerpo extraño como un drenaje en una herida ya comprometida podría ser particularmente perjudicial. Los autores recomiendan abstenerse de insertar drenajes en heridas de clases más altas, particularmente en las de clase 3, donde el balance riesgo-beneficio parece inclinarse fuertemente hacia el riesgo.

Sorprendentemente, la duración de la cirugía también mostró una interacción interesante. Mientras que en cirugías más cortas (mediana de 1,5 horas), la presencia de drenajes se asoció con una mayor probabilidad de ISQ, en procedimientos quirúrgicos más prolongados, los drenajes parecieron ser protectores. Esto podría explicarse por el hecho de que las cirugías más largas son a menudo más complejas y conllevan una mayor exposición a la contaminación bacteriana. En estos escenarios, el drenaje podría ser beneficioso al eliminar fluidos que, de lo contrario, podrían servir como caldo de cultivo para bacterias.

Tipos, Cantidad y Ubicación: Detalles que Importan

Los análisis secundarios del estudio revelaron que la probabilidad de experimentar una ISQ también estuvo significativamente asociada con la duración, el número, el tipo (abierto versus cerrado) y la ubicación de los drenajes. Esto subraya que no solo la decisión de usar o no un drenaje es importante, sino también cómo se utiliza. Los drenajes abiertos, los drenajes colocados en el espacio de un órgano y la presencia de más de un drenaje se asociaron con un aumento significativo de la probabilidad de ISQ. Estos hallazgos permiten una interpretación más matizada y sugieren que las directrices futuras deben considerar estas variables específicas.

Implicaciones Clínicas y el Futuro de los Drenajes

Este estudio representa un avance significativo en nuestra comprensión del uso de los drenajes quirúrgicos y su impacto en las ISQ. Sus fortalezas radican en su diseño prospectivo, el gran tamaño de la muestra y la inclusión de una amplia variedad de procedimientos. Los resultados confirman que factores de riesgo conocidos para la ISQ, como la duración de la cirugía, una alta clase ASA y una herida de alta clase, siguen siendo relevantes, lo que refuerza la validez del estudio.

A pesar de estas fortalezas, es fundamental reconocer las limitaciones inherentes a un estudio observacional, como la posibilidad de sesgo de selección. La decisión de insertar un drenaje fue a discreción del cirujano, lo que podría introducir factores de confusión no medidos. Además, el estudio se limitó a pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana, lo que podría limitar la generalización de los hallazgos a procedimientos sin esta profilaxis, aunque se argumenta que tales procedimientos rara vez se asocian con altas tasas de ISQ o uso frecuente de drenajes.

En conclusión, los datos de este trabajo sugieren que, en general, el uso rutinario de los drenajes quirúrgicos está asociado con mayores probabilidades de ISQ y, por lo tanto, su uso generalizado debe ser desalentado. Sin embargo, los hallazgos también indican que los drenajes pueden ser efectivos en la reducción del riesgo de ISQ en subgrupos específicos, como en los procedimientos prolongados y, crucialmente, en la cirugía ortopédica traumatológica limpia. Esto apunta a la necesidad de un enfoque más selectivo y basado en la evidencia para el uso de drenajes.

Se recomienda encarecidamente la corroboración de estos hallazgos a través de ensayos controlados randomizados adicionales. Estos estudios futuros deberían definir y estandarizar el número, tipo, localización y duración de los drenajes en procedimientos específicos, con el fin de desarrollar guías clínicas precisas que optimicen la seguridad del paciente y reduzcan la incidencia de infecciones postquirúrgicas.

Preguntas Frecuentes (FAQ) sobre Drenajes Quirúrgicos e ISQ

¿Qué son las Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ)?

Las ISQ son infecciones que ocurren en la parte del cuerpo donde se realizó la cirugía. Son el tipo más común de infección asociada a la atención médica entre pacientes quirúrgicos y pueden variar en gravedad, desde infecciones superficiales de la piel hasta infecciones más graves que afectan tejidos profundos, órganos o espacios corporales.

¿Por qué se utilizan drenajes en la cirugía?

Los drenajes quirúrgicos se insertan para eliminar fluidos corporales (como sangre, linfa o pus) que se acumulan en el sitio quirúrgico. Esto se hace para prevenir la formación de hematomas o seromas, que pueden ser un medio de cultivo para las bacterias y, teóricamente, aumentar el riesgo de infección, así como para mejorar la cicatrización de la herida.

¿Los drenajes siempre aumentan el riesgo de infección?

Según este estudio, no siempre. Mientras que en cirugía general y vascular se asociaron con un aumento del riesgo de ISQ, en la cirugía ortopédica traumatológica limpia, se observó una tendencia a la disminución del riesgo. Esto sugiere que el efecto de los drenajes es complejo y depende de la especialidad, el tipo de herida y la duración del procedimiento.

¿Hay diferencias en el uso de drenajes entre las especialidades quirúrgicas?

Sí, el estudio destaca diferencias significativas. En cirugía general y vascular, los drenajes tendieron a aumentar el riesgo de ISQ. En contraste, en la cirugía ortopédica traumatológica, especialmente en procedimientos limpios como reemplazos articulares o artroscopias, los drenajes mostraron una tendencia a reducir este riesgo. Esto podría deberse a que en ortopedia se utilizan para prevenir colecciones líquidas en espacios donde la acumulación podría ser particularmente problemática.

¿Qué tipo de drenaje es más seguro o efectivo?

El estudio encontró que los drenajes abiertos y la presencia de múltiples drenajes, así como los drenajes colocados en el espacio de un órgano, se asociaron con un aumento significativo de la probabilidad de ISQ. Esto implica que los drenajes cerrados aspirativos podrían ser preferibles si se decide usar un drenaje, y la minimización de su número y una ubicación cuidadosa son importantes.

¿Cuánto tiempo deben permanecer los drenajes?

El estudio demostró que la duración del drenaje estuvo significativamente asociada con la probabilidad de una ISQ. Aunque no proporciona un tiempo exacto, el hallazgo sugiere que los drenajes deben retirarse tan pronto como sea clínicamente apropiado para minimizar el riesgo de infección.

¿Cuál es la recomendación general actual sobre el uso de drenajes quirúrgicos?

Los hallazgos de este estudio sugieren que el uso rutinario y generalizado de drenajes quirúrgicos debería ser desalentado debido a un riesgo generalmente mayor de ISQ. Sin embargo, se reconoce que pueden ser beneficiosos en subgrupos específicos, como en cirugías prolongadas y en la cirugía ortopédica traumatológica limpia. La decisión de usar un drenaje debe ser individualizada y basada en la evidencia más reciente.

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