Ortopedia Infantil: Fracturas y Traumatismos en Niños

La ortopedia infantil es una rama especializada de la medicina que se enfoca en el diagnóstico, tratamiento y prevención de las afecciones musculoesqueléticas en niños, desde el nacimiento hasta la adolescencia. A diferencia de los adultos, los niños tienen huesos en crecimiento que presentan características únicas y responden de manera particular a los traumatismos. Comprender estas diferencias es fundamental para abordar adecuadamente las fracturas y otras lesiones, garantizando un desarrollo óseo saludable y evitando complicaciones a largo plazo.

Los traumatismos y las fracturas son, de hecho, uno de los motivos más frecuentes de consulta en atención primaria y urgencias hospitalarias pediátricas. Las caídas, los accidentes de tráfico y las lesiones deportivas son las causas más comunes que llevan a los niños a sufrir estas lesiones. Estadísticas revelan que, entre los 0 y los 16 años, un porcentaje significativo de niños (42%) y niñas (27%) sufrirán al menos una fractura, siendo las localizaciones más habituales el radio (muñeca), el húmero (brazo), la tibia (pierna), la clavícula (hombro) y el fémur (muslo). Un aspecto crucial en la ortopedia infantil es la presencia de los cartílagos de crecimiento o fisis, estructuras vitales que, al ser afectadas, pueden tener repercusiones significativas en el desarrollo y la longitud de los huesos.

Características Únicas del Hueso Infantil

El tejido óseo infantil difiere notablemente del hueso adulto en su composición química y características fisiológicas. Estas particularidades no solo condicionan una respuesta distinta ante los traumatismos, sino que también propician tipos de fracturas exclusivos de la edad pediátrica. A continuación, se detallan las principales diferencias:

• Periostio Más Grueso y Resistente: El periostio, la membrana que recubre el hueso, es más denso y tiene una mayor capacidad osteogénica (formación de hueso) en los niños. Esto significa que se rompe con mayor dificultad, lo que limita el desplazamiento de los fragmentos óseos en las fracturas y facilita su reducción por manipulación, manteniendo la alineación. Además, su alta capacidad regenerativa acelera la formación del callo reparativo, acortando el tiempo de consolidación y, por ende, el período de inmovilización.
• Mayor Contenido de Agua y Menor Mineralización: El hueso infantil es más poroso y elástico debido a su mayor contenido de agua y menor densidad mineral. Esta elasticidad le permite tolerar un mayor grado de deformidad ante la tensión y la compresión antes de fracturarse, a diferencia del hueso adulto, que es más rígido. La mayor elasticidad de ligamentos, cápsulas articulares y tendones en los niños también los hace más resistentes a la rotura, lo que explica por qué las fracturas a nivel de las fisis son más comunes que las luxaciones. Los niños, en general, toleran mejor las inmovilizaciones y desarrollan menos rigideces articulares.
• Relación Cartílago/Hueso Elevada: En las epífisis (extremos de los huesos largos), la proporción de cartílago es mayor cuanto más joven es el niño. La presencia de los núcleos de osificación, que no son visibles en las radiografías hasta que se osifican, puede dificultar el diagnóstico de las fracturas.
• Mayor Capacidad de Regeneración Tisular: El ritmo de aposición (formación) y reabsorción ósea es significativamente mayor en los niños que en los adultos. Esta capacidad se incrementa aún más en caso de fractura, lo que acelera la consolidación y hace que los retardos de consolidación o la pseudoartrosis (ausencia de consolidación) sean extremadamente raros. Cuanto más pequeño es el niño, menor es el tiempo necesario para que una fractura consolide, lo que se traduce en períodos de inmovilización más cortos.
• Remodelación Ósea: Una característica destacada del hueso pediátrico es su capacidad de remodelación. Esto significa que un hueso que ha consolidado en una posición incorrecta puede corregir su angulación con el crecimiento, gracias a la acción del periostio, el endostio y las placas de crecimiento vecinas al foco de fractura. Este proceso se rige por la Ley de Wolff (depósito de hueso donde es necesario y reabsorción donde no lo es) y la Ley de Hueter-Volkmann (los cartílagos de crecimiento tienden a situarse perpendiculares al eje de carga). Cuanto más joven es el niño y mayor es el crecimiento restante, mayor es la capacidad de remodelación. Sin embargo, las alteraciones en la rotación no se remodelan y deben corregirse siempre.
• Hipercrecimiento: Tras una fractura diafisaria de huesos largos, especialmente en las extremidades inferiores, es común observar un estímulo de crecimiento longitudinal en el segmento fracturado. Este hipercrecimiento, que se estabiliza entre los 18 y 24 meses posteriores a la lesión, se debe a la hiperemia (aumento del flujo sanguíneo) en la vecindad del hueso fracturado durante el proceso de consolidación y remodelación. Es más pronunciado en niños menores de 10 años y si la fractura está cerca de una fisis activa.
• Presencia de Cartílagos de Crecimiento (Fisis): La fisis es la zona más vulnerable del esqueleto inmaduro. Una fractura que afecte esta estructura puede frenar el crecimiento del hueso, dejando secuelas como acortamiento o deformidades angulares, dependiendo de la edad del niño y la localización de la lesión. Las fracturas fisarias son las más graves debido a su potencial impacto en el crecimiento.

Tipos de Fracturas Específicas de la Infancia

Aunque muchas fracturas infantiles son similares a las de los adultos, las particularidades del hueso en crecimiento dan lugar a tipos de fracturas característicos de esta edad:

Fracturas Ocultas (Toddler fracture)

La fractura de Toddler es una fractura espiroidea no desplazada de la tibia, común en niños menores de 4 años, causada por fuerzas de torsión. Se produce por debajo del periostio y puede ser difícil de diagnosticar inicialmente, ya que los síntomas son inespecíficos (cojera brusca o rechazo a la carga sin traumatismo claro). A menudo, no es visible en radiografías convencionales hasta que aparece el callo de fractura (20-30 días después). Su pronóstico es excelente, curando sin secuelas con una inmovilización de 2-3 semanas.

Incurvación Plástica

Debido a la gran elasticidad del hueso infantil, este puede deformarse sin llegar a fracturarse por completo. Se produce fundamentalmente en el cúbito, el radio y el peroné. Es el resultado de una fuerza que excede el límite elástico del hueso, provocando una curvatura fija. El diagnóstico se basa en la deformidad, dolor moderado a la palpación y limitación de la rotación. La radiografía muestra una curvatura amplia del hueso. El tratamiento consiste en la reducción de la curva bajo anestesia, aplicando presión gradual. La remodelación es más rápida en niños pequeños.

Fractura en Rodete (Torus o “Caña de Bambú”)

Es una fractura incompleta que no afecta todo el espesor del hueso. Se produce por un fallo en la resistencia a la compresión en la unión entre la metáfisis (más esponjosa) y la diáfisis (más compacta). Es muy frecuente en el radio distal (muñeca), típicamente por caída sobre la palma de la mano. Clínicamente, presenta poca deformidad y dolor localizado. Radiológicamente, se observa un engrosamiento anular. Son fracturas estables que curan con inmovilización de unas tres semanas, sin secuelas.

Fractura en Tallo Verde

También es una fractura incompleta, común en huesos con diáfisis finas como los del antebrazo o la clavícula. Se produce por fuerzas que angulan el hueso, rompiendo el periostio y la corteza ósea en el lado convexo, mientras que en la concavidad, el periostio se desprende sin romperse. Son consecuencia de caídas o accidentes leves.

Fracturas que Afectan al Cartílago de Crecimiento (Epifisiolisis)

Estas son las fracturas más graves por su potencial repercusión en el crecimiento. La clasificación más utilizada es la de Salter y Harris (SH), que distingue 5 tipos según el trazo de fractura y su afectación de la fisis:

Los tipos I y II son los más benignos. Los tipos III y IV son más complejos porque afectan la superficie articular y toda la placa fisaria, requiriendo una reducción anatómica precisa para evitar cambios degenerativos futuros. El tipo V es el más insidioso, a menudo no detectado en la radiografía inicial y diagnosticado posteriormente por el frenado del crecimiento.

Fracturas Apofisarias por Avulsión de Núcleos de Crecimiento

Son fracturas tipo Salter-Harris I que resultan del arrancamiento de una apófisis (protuberancia ósea donde se insertan músculos o tendones) por tracción muscular o tendinosa violenta o repetitiva. Son comunes en adolescentes deportistas. Las localizaciones frecuentes incluyen la tuberosidad isquiática, espinas ilíacas, trocánteres femorales, tuberosidad tibial anterior, epitróclea y la base del quinto metatarsiano.

Diagnóstico de Fracturas Infantiles

El diagnóstico de las fracturas en niños requiere una valoración completa y metódica, combinando la anamnesis, la exploración física y pruebas complementarias:

Valoración del Paciente

• Anamnesis: Recopilar información detallada sobre el mecanismo de la lesión (cómo ocurrió, postura, energía), el tiempo transcurrido y antecedentes personales (alergias, patologías, medicamentos). Es crucial descartar maltrato si la anamnesis es inconsistente con las lesiones.
• Exploración Física:
  • En pacientes politraumatizados, priorizar la evaluación del estado general (vía aérea, ventilación, circulación) antes de evaluar las extremidades.
  • Exploración del traumatismo periférico: Observar la actitud antiálgica (evita movilizar el miembro), localizar y valorar el dolor (escalas adaptadas por edad), inspeccionar deformidad, tumefacción, heridas, hematomas. Palpar cuidadosamente el foco de lesión y las articulaciones proximal y distal. Realizar una exploración neurovascular para evaluar perfusión, pulso, movilidad y sensibilidad distal a la fractura.

Pruebas Complementarias

• Radiología Simple: Es la primera prueba a utilizar. Siempre se deben realizar al menos dos proyecciones (anteroposterior y lateral, u oblicua según la zona) e incluir las articulaciones proximal y distal al foco. Es fundamental conocer la edad de aparición de los núcleos de osificación para evitar diagnósticos erróneos; en caso de duda, se puede solicitar una radiografía comparativa del lado sano.
• Tomografía Computarizada (TC): Útil para fracturas complejas que afectan articulaciones, pelvis o caderas.
• Resonancia Magnética (RM): Valiosa para el estudio de partes blandas, osteocondritis y para detectar edema óseo o ensanchamiento fisario irregular en casos dudosos.
• Ecografía: Puede ser útil para valorar lesiones tendinosas.

Tratamiento de Fracturas Infantiles

Los principios fundamentales del tratamiento de las fracturas en niños son la reducción (si está desplazada) y la inmovilización. Los objetivos principales son aliviar el dolor, lograr una consolidación correcta y prevenir complicaciones.

• Atención Inicial: En pacientes politraumatizados, la prioridad es estabilizar al niño (vía aérea, circulación) y atender lesiones potencialmente letales.
• Analgesia: Administrar analgesia adecuada al grado de dolor (oral o parenteral) antes de cualquier manipulación de la fractura.
• Inmovilización Provisional: Ante sospecha de fractura inestable o con deformidad, colocar una inmovilización provisional. Si no hay pulso distal, realizar una tracción suave para realinear la extremidad y descomprimir el paquete neurovascular. Esta maniobra se hace bajo sedoanalgesia. Si es una fractura abierta, limpiar la herida y cubrirla con un apósito estéril antes de inmovilizar.
• Tratamiento Definitivo: Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento puede ser ortopédico (conservador) o quirúrgico. Las fracturas desplazadas requieren reducción (bajo sedoanalgesia) antes de la inmovilización. Es crucial comprobar el pulso distal antes y después de cada maniobra de reducción. La extremidad inmovilizada debe mantenerse elevada, vigilando la coloración y temperatura de los dedos.

Lesiones Más Frecuentes en la Infancia

Fracturas de Clavícula

Son muy frecuentes (10-15% de todas las fracturas infantiles), especialmente en varones y niños mayores de 10 años. Más del 90% ocurren en el tercio medio. El mecanismo suele ser indirecto, por caída sobre el hombro. En niños pequeños, son fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas (tallo verde) debido al periostio grueso. En adolescentes, son más comunes las fracturas desplazadas. El tratamiento conservador con cabestrillo o vendaje en 8 (3-4 semanas) logra la consolidación en casi todos los casos. Aunque puedan consolidar en posición viciosa, la remodelación es excelente. El tratamiento quirúrgico se reserva para fracturas abiertas, compromiso neurovascular o acortamiento significativo en adolescentes.

Fractura de Clavícula Obstétrica

Es la fractura más común durante el parto (0.3-6.3%), especialmente en partos difíciles o bebés grandes. Suele ser completa y unilateral. Clínicamente, se presenta como inmovilidad o limitación del brazo afectado y asimetría del reflejo de Moro. El tratamiento es siempre ortopédico; consolidan incluso sin tratamiento, con pronóstico excelente. Un callo prominente a la semana puede ser el primer signo.

Fracturas Proximales de Húmero

Poco frecuentes, suelen ser epifisiolisis tipo I o II de Salter-Harris o fracturas en rodete/tallo verde metafisarias, por caída sobre el brazo extendido. Se diagnostican por dolor, deformidad e impotencia funcional. El tratamiento suele ser conservador (cabestrillo, vendaje Velpau/GilChrist) por la alta capacidad de consolidación y remodelación. Solo las fracturas desplazadas graves pueden requerir reducción cerrada bajo anestesia y fijación con agujas.

Fracturas Diafisarias de Húmero

También poco frecuentes, causadas por traumatismo directo (transversas) o rotación brusca (espiroideas). En lactantes, se debe considerar la posibilidad de maltrato. El tratamiento suele ser ortopédico con yeso braquiantebraquial, dada su alta capacidad de remodelación. El tratamiento quirúrgico se realiza en fracturas abiertas, compromiso vasculonervioso o en niños mayores con menor remodelación ósea.

Fracturas de Codo

Comunes entre los 5 y 10 años. El potencial de remodelación en el codo es bajo, por lo que las malas reducciones no se toleran bien. Muchas fracturas de codo requieren tratamiento quirúrgico.

Fracturas Supracondíleas

Son las fracturas de codo más frecuentes (75%), extraarticulares. Ocurren por caída sobre la palma de la mano con el codo extendido (95%) o por traumatismo directo sobre el codo flexionado (5%). Clínicamente, dolor, inflamación, hematoma, deformidad e impotencia funcional. Es obligatoria la exploración neurovascular distal. El diagnóstico se confirma con radiología simple, utilizando referencias anatómicas clave (línea humeral anterior, almohadilla grasa). La clasificación de Gartland distingue 3 tipos (I: sin desplazamiento; II: parcialmente desplazada; III: completamente desplazada). Las fracturas no desplazadas se tratan con yeso (4 semanas). Las desplazadas requieren reducción quirúrgica (preferiblemente cerrada) y osteosíntesis con agujas de Kirschner.

Pronación Dolorosa (“Codo de Niñera”)

Lesión muy frecuente en niños de 1 a 5 años. Consiste en la subluxación de la cabeza radial por tracción brusca desde la mano del niño. Clínicamente, dolor e impotencia funcional, con el codo en pronación y semiflexión. Las radiografías suelen ser normales. El tratamiento es la reducción cerrada mediante flexión del codo y supinación forzadas máximas. Se recomienda educar a los familiares para prevenir la recurrencia.

Luxación de Codo

Se da principalmente en adolescentes, la mayoría (más del 90%) son luxaciones posteriores por caída sobre la mano en hiperextensión. Muestran dolor importante, deformidad y acortamiento del antebrazo. Es crucial valorar el estado neurovascular. El tratamiento es la reducción cerrada bajo anestesia general e inmovilización con yeso por 2-3 semanas. Las complicaciones incluyen rigidez e inestabilidad crónica.

Traumatismos de Antebrazo y Muñeca

Representan casi el 50% de todas las fracturas infantiles, con mayor incidencia en el tercio distal (muñeca). Es importante descartar lesiones asociadas en el codo o el hombro. El diagnóstico se basa en la clínica, exploración y radiografías (incluyendo codo y muñeca). La mayoría se tratan de forma conservadora con reducción cerrada e inmovilización con yeso. La gran capacidad de remodelación ósea del niño permite tolerar angulaciones mayores que en adultos.

Fracturas Diafisarias de Antebrazo

El mecanismo más frecuente es la caída con la muñeca y el codo extendidos. Pueden ser incurvaciones plásticas, fracturas en tallo verde (las más frecuentes en niños pequeños) o fracturas completas (más habituales en mayores de 8 años). El tratamiento varía según la edad y el desplazamiento: yeso braquiopalmar para no desplazadas, reducción cerrada y yeso para desplazadas. Si la reducción no es adecuada o estable, se opta por tratamiento quirúrgico (enclavado endomedular elástico).

Fracturas de Muñeca

Muy frecuentes, con mayor incidencia en niños. Generalmente, por caída con la mano extendida. Se dividen en dos grupos: sin afectación de la fisis (metafisarias, como en rodete, tallo verde o completas) y con afectación de la fisis (epifisiolisis).

Fracturas en Rodete o Tipo Torus

Incompletas y estables, sin desplazamiento. Localizadas en la metáfisis distal del radio (a veces cúbito). Clínicamente, dolor sin deformidad, con limitación funcional variable. Tratamiento conservador con férula antebraquial (3-4 semanas).

Fracturas en Tallo Verde

Incompletas, con una cortical rota y la opuesta incurvada. El tratamiento típico es la reducción cerrada bajo anestesia y yeso (4-6 semanas).

Fracturas Metafisarias Completas

Afectan ambas corticales de la metáfisis distal del radio (a veces cúbito). Presentan dolor, inflamación, impotencia funcional y posible deformidad. Requieren exploración neurológica pre y post-reducción. El tratamiento depende del desplazamiento: yeso para no desplazadas (con control radiográfico a los 7-10 días para detectar desplazamiento secundario) o reducción cerrada y yeso para desplazadas. Si no se logra una reducción estable, se considera el tratamiento quirúrgico.

Epifisiolisis de Radio Distal

Las más frecuentes son las tipo II de Salter y Harris (70%). El tratamiento ideal es conservador siempre que sea posible. Las no desplazadas se tratan con yeso (3-4 semanas). Las desplazadas tipo I y II requieren reducción cerrada e inmovilización con yeso; si es inaceptable, tratamiento quirúrgico. Las tipo III y IV (intraarticulares) requieren reducción anatómica; las desplazadas necesitan reducción y osteosíntesis quirúrgica. Las tipo V son difíciles de diagnosticar y se tratan sus secuelas.

Lesiones Traumáticas de Tobillo y Pie

Frecuentes en la edad pediátrica (8-15 años), causadas por fuerzas de pronación/supinación forzadas o rotación, a menudo en accidentes deportivos.

Esguince de Tobillo

Más común en niños mayores (a partir de 10 años) debido a la menor laxitud ligamentosa. En niños pequeños, las epifisiolisis son más frecuentes. El esguince es la lesión de los ligamentos del tobillo, principalmente el ligamento lateral externo. Se clasifica en grados I (distensión), II (rotura parcial) y III (rotura completa). El diagnóstico se basa en la exploración física (localizar el foco de dolor, palpar puntos óseos y ligamentosos) y radiografías para descartar fracturas. El tratamiento es conservador, variando según el grado: frío, vendaje compresivo y carga parcial para grado I; vendaje, hielo, antiinflamatorios y descarga para grado II; yeso completo para grado III. En casos de recurrencia, se debe descartar alteraciones neurológicas, musculares o del tejido conectivo, y enfatizar la rehabilitación propioceptiva.

Fracturas de Tobillo, Epifisiolisis

Son las segundas fracturas fisarias más frecuentes después de las de radio distal. Clínicamente, antecedente de traumatismo con rotación del tobillo, dolor, impotencia funcional, tumefacción y equimosis. El diagnóstico es radiológico. Los tipos más comunes son las epifisiolisis (sobre todo tipo II de Salter-Harris) y las fracturas en rodete de tibia distal. Las no desplazadas (tipos I y II) se tratan con botín de yeso (3-4 semanas). Las desplazadas requieren reducción bajo anestesia e inmovilización con yeso largo; si no se consigue la reducción, tratamiento quirúrgico. Las epifisiolisis con trazo intraarticular (tipos III y IV) necesitan reducción anatómica, a menudo quirúrgica.

Fractura de los Metatarsianos

Las fracturas más frecuentes del pie en niños, por traumatismo directo o torsión. La mayoría con poco o nulo desplazamiento, se tratan de forma conservadora con botín de yeso (4 semanas) y carga parcial. El tratamiento quirúrgico se reserva para desplazamientos importantes o inestabilidad. Un tipo especial es la fractura-avulsión de la base del 5º metatarsiano, que se confunde con el núcleo de osificación; se diferencia porque el trazo de fractura es perpendicular a la diáfisis, mientras que el eje del núcleo accesorio es paralelo.

Fracturas de las Falanges de los Dedos del Pie

Causadas por traumatismo directo o torcedura. Producen dolor, edema y hematoma. Si no están desplazadas o el desplazamiento es mínimo, se inmovilizan con sindactilia (unión al dedo contiguo sano) por unos días. Las muy desplazadas requieren reducción cerrada e inmovilización con sindactilia. Las fracturas intraarticulares con desplazamiento significativo pueden requerir tratamiento quirúrgico.

Preguntas Frecuentes (FAQ)

¿Cómo saber si mi hijo tiene una fractura o un esguince?

Ante un traumatismo, observe si hay deformidad, inflamación importante, dolor intenso al tacto o al intentar mover la extremidad, y si el niño se niega a usarla. En niños pequeños, la cojera o el rechazo a la carga sin explicación clara pueden indicar una fractura oculta. Un médico podrá diferenciarlo mediante exploración física y radiografías.

¿El hueso de mi hijo se recuperará completamente después de una fractura?

Sí, la capacidad de remodelación ósea en los niños es asombrosa. Muchos huesos pueden corregir deformidades residuales con el crecimiento. Sin embargo, ciertas fracturas, especialmente las que afectan el cartílago de crecimiento o las rotacionales, requieren una reducción muy precisa para evitar complicaciones a largo plazo.

¿Cuánto tiempo debe llevar un yeso un niño?

El tiempo de inmovilización varía considerablemente según la edad del niño, el tipo de fractura y su localización. Generalmente, los niños más pequeños requieren menos tiempo de inmovilización que los mayores, debido a su mayor capacidad de regeneración. Unas pocas semanas suelen ser suficientes para la mayoría de las fracturas infantiles.

¿Las fracturas en el cartílago de crecimiento son peligrosas?

Las fracturas que afectan el cartílago de crecimiento (epifisiolisis) son las más serias porque pueden alterar el crecimiento normal del hueso, causando acortamiento o deformidades angulares. Sin embargo, los tipos más comunes (Salter-Harris I y II) suelen tener un buen pronóstico si se tratan adecuadamente, ya que la zona de crecimiento principal no está comprometida.

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