Ortopedia Pre-Quirúrgica en Niños con Labio Fisurado

El nacimiento de un bebé es un momento de inmensa alegría, pero para algunas familias, puede venir acompañado de desafíos médicos, como las malformaciones congénitas. Entre las más comunes que afectan el complejo maxilofacial se encuentran las fisuras labio-alvéolo-palatinas (FLAP), conocidas popularmente como labio fisurado y paladar hendido. Estas condiciones, que se originan por una falla en la fusión de tejidos durante el desarrollo embrionario, pueden impactar significativamente la vida del niño, afectando funciones vitales como la alimentación, la respiración, la audición y la fonación, además de generar preocupaciones estéticas y psicológicas. Sin embargo, gracias a los avances en la medicina, existe una intervención clave que está revolucionando el abordaje de estas malformaciones: la ortopedia pre-quirúrgica.

La ortopedia pre-quirúrgica en niños con labio fisurado y paladar hendido es una fase indispensable del tratamiento integral. Su propósito principal no es solo reducir la severidad del defecto maxilar y nasal, sino también minimizar la deformidad, acercando la anatomía del niño a la normalidad antes de la intervención quirúrgica. Este enfoque temprano y proactivo busca optimizar los resultados de la cirugía, facilitando un cierre más efectivo y mejorando tanto la función como la estética a largo plazo.

Entendiendo las Fisuras Labio-Palatinas: Origen y Clasificación

Las fisuras labio-alvéolo-palatinas (FLAP) son malformaciones congénitas de etiología multifactorial, lo que significa que su aparición se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales. Son las terceras anomalías más frecuentes que afectan el complejo maxilofacial, con una incidencia global de aproximadamente 1 por cada 1.200 nacidos vivos, según datos de estudios colaborativos latinoamericanos.

Estas fisuras se producen por una alteración en la fusión de los tejidos que dan origen al labio superior y al paladar durante las primeras etapas del desarrollo embrionario. Específicamente, la boca primitiva comienza a formarse entre los días 28 y 30 de gestación, con la migración de células de la cresta neural hacia la región anterior de la cara. Entre la quinta y sexta semana, los procesos frontonasales y mandibulares, derivados del primer arco faríngeo, forman la boca primitiva. Posteriormente, los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal medio, dando forma al paladar y la úvula entre los días 50 y 60 del desarrollo embrionario. Una interrupción en cualquiera de estos complejos procesos de fusión puede resultar en una fisura.

Las FLAP se clasifican en varios grupos, dependiendo del momento en el desarrollo embrionario en que se producen y sus características:

• Fisuras Prepalatinas o de Paladar Primario: Afectan el labio, con o sin compromiso del alvéolo (la parte de la encía donde se asientan los dientes).
• Fisuras de Paladar Secundario: Pueden comprometer el paladar óseo y/o el paladar blando.
• Fisuras Mixtas: Presentan compromiso tanto del labio como del paladar.
• Fisuras Raras: De menor ocurrencia y con presentaciones atípicas.

Es crucial comprender que la presencia de una FLAP no solo conlleva implicaciones estéticas, sino que también afecta diversas funciones esenciales para el desarrollo del niño, como la alimentación (dificultades para succionar), la audición (predisposición a infecciones de oído), la respiración (paso de aire inadecuado), y la fonación (dificultades en el habla). Además, los problemas estéticos pueden derivar en desafíos psicológicos y de adaptación social para el niño y su familia.

El Equipo Multidisciplinario: Un Abordaje Integral

Dada la complejidad de las fisuras labio-palatinas y sus múltiples implicaciones, el tratamiento de estos pacientes debe ser conducido por un equipo multidisciplinario. Este enfoque colaborativo garantiza que todas las necesidades del niño sean abordadas de manera integral y coordinada. Los miembros clave de este equipo suelen incluir:

• Odontopediatra: Encargado de la salud bucal y el manejo de la ortopedia pre-quirúrgica.
• Cirujano Oral y Maxilofacial: Realiza las intervenciones quirúrgicas necesarias para el cierre de la fisura.
• Tecnólogo en Mecánica Dental: Diseña y fabrica los dispositivos ortopédicos.
• Psicólogo: Brinda apoyo emocional al niño y a sus padres, ayudando a manejar el impacto psicológico y social de la condición.
• Fonoaudiólogo: Trabaja en el desarrollo del lenguaje, la fonación y la deglución.
• Trabajador Social: Apoya a las familias en aspectos relacionados con la integración social y el acceso a recursos.

Este equipo trabaja en conjunto, tomando decisiones colectivas en cada paso del proceso de rehabilitación, desde el diagnóstico inicial hasta las intervenciones a largo plazo.

Ortopedia Pre-Quirúrgica: La Base del Éxito

La intervención quirúrgica es una de las primeras estrategias en el abordaje de las FLAP, buscando restablecer la apariencia estética del labio y la nariz, disminuir la cicatriz labial y mejorar la simetría del complejo nasolabial. Sin embargo, antes de la cirugía, la ortopedia pre-quirúrgica juega un papel fundamental.

El estrechamiento pre-quirúrgico del labio y del segmento alveolar reduce la tensión en los tejidos, lo que se traduce en una mejora significativa del resultado quirúrgico al minimizar las alteraciones en la cicatrización y las heridas. Entre las técnicas más destacadas se encuentra el Moldeado Nasoalveolar (NAM).

El Moldeado Nasoalveolar (NAM): Un Dispositivo Revolucionario

Propuesto por Grayson en 1999, el Moldeado Nasoalveolar (NAM) es un procedimiento que implica la realización de ortopedia premaxilar infantil y el moldeado nasal. Su objetivo principal es reducir la severidad de la deformidad del labio y de la fisura, mejorando la simetría de la nariz antes de la cirugía reparativa.

El NAM es un dispositivo ortopédico maxilar, generalmente elaborado con acrílico autopolimerizable y alambre de acero inoxidable redondo calibre 0.036 pulgadas para diseñar el stent. Este aparato busca expandir los tejidos nasales y aproximar o redireccionar los segmentos maxilares antes de la cirugía, logrando un cierre óptimo, una función perfecta y un excelente resultado estético.

Objetivos del Moldeador Alvéolo-Nasal:

• Alinear los segmentos alveolares y reducir la anchura de la fisura para facilitar la queiloplastia (cirugía del labio).
• Guiar el crecimiento de los segmentos en que se halla dividido el maxilar.
• Mejorar la función lingual.
• Moldear los cartílagos nasales y la columela (la parte que divide las fosas nasales).
• Permitir una correcta alimentación, ya sea con pecho o biberón.
• Separar la cavidad nasal de la bucal, facilitando una correcta función respiratoria.

La duración del tratamiento con NAM depende de cada paciente y sus necesidades específicas. Es fundamental que el tratamiento se inicie lo antes posible, idealmente desde la primera cita del neonato. En esta evaluación inicial, se consideran aspectos como la estabilidad, la extensión de los márgenes, la posición de los labios, el nivel de los frenillos y la presencia del reflejo nauseoso. Por lo general, el NAM se utiliza de manera continua hasta el día de la cirugía del neonato.

Tipos de Aparatos Ortopédicos

Los aparatos utilizados en la ortopedia pre-quirúrgica pueden clasificarse según su función y ubicación:

Ventajas del Moldeado Nasoalveolar

La mayoría de los expertos coinciden en los múltiples beneficios del moldeado nasoalveolar. Estas ventajas incluyen:

• Mejoramiento de la posición del cartílago nasal, lo que contribuye a una nariz más simétrica y estéticamente agradable.
• Disminución de la extensión de la primera cirugía nasal y, consecuentemente, una cicatriz más pequeña y discreta.
• La reducción pre-quirúrgica de la fisura permite realizar una gingivoplastia (cirugía de las encías) de forma más efectiva.
• En casos de deformidad bilateral, el NAM facilita la elongación no quirúrgica de la columela, evitando una segunda cirugía y sus cicatrices asociadas.
• La combinación del NAM con un método quirúrgico de acercamiento permite un mejor manejo del complejo labio, nariz y alvéolo, reduciendo el número y la extensión de los procedimientos quirúrgicos necesarios a lo largo de la vida del paciente.

Desventajas y Complicaciones Potenciales

A pesar de sus numerosos beneficios, el NAM no está exento de desafíos y posibles complicaciones. La principal desventaja es la necesidad de iniciar el proceso lo antes posible después del nacimiento para que sea exitoso. Si se retrasa, la efectividad del tratamiento puede verse comprometida.

Las complicaciones relacionadas con el Moldeado Nasoalveolar se pueden dividir en dos grupos:

Complicaciones de Tejidos Blandos:

• Ruptura de los tejidos: Puede ocurrir por una modificación excesiva del acrílico del dispositivo.
• Zonas de ulceración: Causadas por la presión del moldeador o bordes irregulares del aparato.
• Sangrado e infecciones fúngicas: Aunque menos comunes, pueden presentarse si no se mantiene una higiene adecuada.
• Dermatitis por contacto: Reacción a las cintas adhesivas utilizadas para asegurar el dispositivo.

Complicaciones de Tejidos Duros:

• Cierre de los segmentos alveolares en forma de 'T': En este caso, es necesario expandir y redirigir el cierre alveolar para corregirlo.
• Erupción dental: Causada por la presión en el hueso alveolar. La decisión de extracción se toma si el diente es supernumerario, ectópico, interfiere con la activación de la placa o si existe riesgo de aspiración.

Es importante mencionar que, si bien el NAM puede producir molestias iniciales, los infantes suelen acostumbrarse rápidamente, ya que el dispositivo actúa como un paladar, facilitando la alimentación y la succión.

Moldeador Nasoalveolar vs. Placa Obturadora

Tanto el moldeador nasoalveolar como la placa obturadora son dispositivos utilizados en el tratamiento de pacientes con FLAP, compartiendo el objetivo de preparar la boca para la cirugía. Sin embargo, existen diferencias notables en su acción:

El moldeador nasoalveolar debe ser utilizado por el neonato 24 horas al día, 7 días a la semana. Se ayuda de una cinta hipoalergénica sujetada en ambas mejillas, creando una ligera presión que busca aproximar los tejidos blandos y disminuir la hendidura. El dispositivo solo debe ser retirado para su limpieza. Cada 7 o 14 días, el paciente debe ser llevado al especialista para realizar ajustes y controles que irán moldeando y organizando el crecimiento del neonato de manera progresiva.

Guía para la Elaboración del Moldeador Alvéolo-Nasal

El proceso de diseño y elaboración de un moldeador alvéolo-nasal es meticuloso y requiere precisión. A continuación, se detallan los pasos generales:

1. Examen Físico y Planificación: El odontopediatra realiza un examen físico exhaustivo para clasificar el estado de la lesión y planificar el enfoque del tratamiento.
2. Sensibilización de Padres/Cuidadores: Se informa a los padres o cuidadores sobre el uso del dispositivo, sus ventajas, desventajas y los cuidados necesarios.
3. Primera Impresión: El odontopediatra toma una primera impresión con cera y silicona pesada, que se envía al laboratorio.
4. Procesamiento en Laboratorio (Primera Fase):
   1. Desinfección de la impresión con glutaraldehído al 2% por 5 minutos.
   2. Vaciado de la impresión con yeso de ortodoncia para obtener un modelo.
   3. Desmontaje de la impresión, retirando la lámina de cera y recortando el material de impresión (silicona) con una cuchilla de bisturí para obtener el modelo.
   4. Sellado del modelo con cera para simular un paladar completo y liso.
   5. Aislado del modelo y secado.
   6. Elaboración de una cubeta individual con acrílico autopolimerizable (Ortocryl).
   7. Desgaste de las caras internas de la placa acrílica para evitar lesionar los tejidos del paciente.
   8. Polimerización del modelo en olla polimerizadora por 25 minutos y posterior pulido.
   9. Elaboración y pulido del mango de la cubeta, alisando bordes para evitar protuberancias.
5. Segunda Impresión (Definitiva): El odontólogo toma nuevamente la impresión al paciente, utilizando silicona pesada. Esta impresión es crucial y se realiza con entrenamiento adecuado para evitar riesgos de asfixia.
6. Procesamiento en Laboratorio (Fase Final):
   1. Desinfección de la impresión definitiva con glutaraldehído al 2% por 5 minutos.
   2. Vaciado, recorte y pulido del modelo definitivo.
   3. Sellado de la fisura del paladar y el sector anterior del modelo con cera rosada, quitando el exceso para dejar una superficie uniforme.
   4. Aislado del modelo y acrilado con la técnica de incremento continuo o goteamiento.
   5. Polimerización en olla polimerizadora por 25 minutos para evitar porosidades en el dispositivo.
   6. Elaboración de conformadores progresivos nasales o stent, que sobresalen desde la superficie vestibular labial de la placa para dar forma al orificio nasal, levantar el pliegue y alargar la punta nasal deficiente. Se colocan cuando la hendidura alveolar ha alcanzado un tamaño considerable (o menor a 6mm).
   7. Pulido final: Se utiliza una fresa pimpollo para recortar bordes y excesos de acrílico, una fresa siliconada para un mejor acabado, y finalmente, un portalijas con lija fina (#1200 o #2000), enjuague con agua, disco con cerdas suaves y piedra pómez, y una mota de felpa con tiza francesa para brillo.

El acrílico utilizado en el moldeador alvéolo-nasal se caracteriza por su alta estabilidad dimensional y biocompatibilidad, lo que asegura que no irritará los tejidos bucales de los neonatos. Este dispositivo no solo facilita la alimentación del niño, evitando que los alimentos pasen por la fisura y lleguen a las estructuras del oído y la nariz, sino que también contribuye significativamente a un desarrollo armónico.

Preguntas Frecuentes (FAQ)

A continuación, respondemos algunas de las preguntas más comunes sobre la ortopedia pre-quirúrgica en niños con labio fisurado y paladar hendido:

¿A qué edad debe comenzar el tratamiento con el moldeador nasoalveolar (NAM)?

Es preponderante que el tratamiento con el NAM inicie lo más pronto posible después del nacimiento del bebé, idealmente desde la primera cita con el especialista. Cuanto antes se comience, mayores serán los beneficios en el moldeado de los tejidos.

¿Cuánto tiempo debe usar el niño el NAM?

El NAM se debe usar de forma continua, 24 horas al día, 7 días a la semana, hasta el día de la cirugía reparadora del labio y/o paladar. Solo debe retirarse para la limpieza del dispositivo y la higiene bucal del bebé.

¿Es doloroso para el bebé usar el NAM?

Inicialmente, el bebé puede sentir algunas molestias o necesitar un período de adaptación. Sin embargo, el dispositivo está diseñado para ser lo más cómodo posible y, con el tiempo, el infante se acostumbra, ya que actúa como un paladar normal, facilitando incluso la alimentación y la succión.

¿Con qué frecuencia se deben realizar ajustes al NAM?

Los ajustes al moldeador nasoalveolar deben ser realizados por el especialista cada 7 a 14 días. Estos ajustes son cruciales para asegurar que el dispositivo continúe moldeando y organizando el crecimiento del neonato de manera efectiva.

¿Qué pasa si el NAM causa úlceras o irritación en la boca del bebé?

Las úlceras o irritaciones son posibles complicaciones, pero generalmente son manejables. Es fundamental comunicar cualquier signo de irritación o molestia al especialista de inmediato. Pequeños ajustes en el dispositivo o en las cintas adhesivas pueden resolver estos problemas. La higiene rigurosa también es clave para prevenir infecciones.

¿La ortopedia pre-quirúrgica elimina la necesidad de cirugía?

No, la ortopedia pre-quirúrgica, como el Moldeado Nasoalveolar (NAM), no elimina la necesidad de cirugía. Su objetivo principal es preparar los tejidos y las estructuras faciales del bebé para la intervención quirúrgica. Al reducir la severidad de la deformidad y mejorar la alineación de los segmentos, el NAM facilita la cirugía, permitiendo resultados más estéticos y funcionales, y en muchos casos, reduciendo el número y la complejidad de las cirugías futuras.

En conclusión, la ortopedia pre-quirúrgica, y en particular el Moldeado Nasoalveolar, es una técnica que ha revolucionado el tratamiento de los niños con labio fisurado y paladar hendido. Al ofrecer mejores resultados estéticos y, en muchos casos, menos cirugías a largo plazo, esta intervención temprana no solo transforma la apariencia física de los niños, sino que también les brinda una mejor calidad de vida y una base sólida para su desarrollo futuro. Aunque el tratamiento de los pacientes con FLAP sigue siendo objeto de discusión científica, el NAM se mantiene como una de las principales técnicas a nivel mundial, descrita y perfeccionada por pioneros como Grayson, Santiago, Brecht y Cutting.

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