Hallux Valgus: Cambios Biomecánicos y su Impacto

La articulación metatarsofalángica del hallux, la más compleja del pie, es fundamental para la transferencia de carga durante la marcha. Su intrincada estructura, compuesta por huesos largos, ligamentos colaterales, músculos intrínsecos y extrínsecos, y el mecanismo de los sesamoideos, trabaja en perfecta armonía para estabilizar el arco longitudinal medial. Sin embargo, cuando las fuerzas extrínsecas superan la capacidad de adaptación de esta articulación, especialmente por la ausencia de músculos insertados directamente en la cabeza del primer metatarsiano, puede surgir una deformidad conocida como hallux valgus.

El hallux valgus, descrito por primera vez por Carl Hueter, se define como una subluxación de la primera articulación metatarsofalángica del hallux, caracterizada por un varo del primer metatarsiano y un valgo del hallux. A medida que esta deformidad progresa, los tejidos blandos laterales se contraen y los mediales se relajan, desplazando la cabeza del primer metatarsiano medialmente y la falange proximal lateralmente, lo que expone el sesamoideo fibular. Esta desviación continuada del metatarsiano de los sesamoideos y de la cresta que los estabiliza conduce a una luxación que transforma los músculos estabilizadores en fuerzas deformantes, perpetuando la patología.

La etiología del hallux valgus ha sido objeto de debate, pero se asocia comúnmente con una predisposición genética, el uso de calzado ajustado y de tacón alto, y otras alteraciones mecánicas del pie como la retracción del Aquiles, el pie plano severo, enfermedades neuromusculares o artritis reumatoidea. Con una prevalencia que oscila entre el 23% y el 35% de la población general, y una mayor incidencia en mujeres (15:1), el hallux valgus a menudo requiere tratamiento. Los síntomas más frecuentes incluyen dolor plantar, dolor medial en la articulación metatarsofalángica con el apoyo y una deformidad que dificulta el uso de calzado. El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y estudios radiológicos específicos, los cuales deben realizarse con apoyo para evaluar la magnitud del desplazamiento. El tratamiento inicial es conservador, pero si este no es efectivo o la deformidad progresa, se considera la intervención quirúrgica, para la cual existen más de 150 técnicas, adaptadas a la severidad de la enfermedad y los hallazgos radiográficos.

La comprensión de la anatomía del hallux es crucial para entender el hallux valgus. La articulación metatarsofalángica del hallux se compone de la cabeza del primer metatarsiano, la base de la falange proximal y el complejo sesamoideo. Su estabilidad es mantenida por los ligamentos medial, lateral y plantar. Los ligamentos colaterales se extienden desde los epicóndilos de la cabeza del primer metatarsiano hasta la base plantar de la falange proximal. Los ligamentos sesamoideos se encuentran plantares a los sesamoideos y a la placa plantar. La placa plantar, una estructura fundamental, está formada por los tendones del flexor hallucis brevis (FHB), el abductor y el aductor del hallux, la aponeurosis plantar y la cápsula articular.

Los sesamoideos, incluidos en los tendones del FHB, están unidos entre sí por el ligamento intersesamoideo y se articulan con la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano. Esta articulación se caracteriza por dos carillas separadas por una cresta. Además, los sesamoideos se unen a la base de la falange proximal a través de la placa plantar. Los músculos del hallux se agrupan en cuatro categorías: dorsales (extensor hallucis longus - EHL y extensor hallucis brevis - EHB), plantares (flexor hallucis longus - FHL y FHB), medial (abductor del hallux) y lateral (aductor del hallux). El aductor del hallux, con sus porciones oblicua y transversa, se inserta en el sesamoideo lateral y la cápsula articular, contribuyendo significativamente a la estabilidad. En el hallux valgus, se produce un desequilibrio muscular donde los grupos dorsales y plantares se desvían medialmente, actuando como una cuerda de arco y sumando a la abducción.

Existe una variable anatómica, el menisco articular, presente en el 21% de la población. Esta extensión de la cápsula y del ligamento colateral medial puede prevenir el estrés rotacional y en valgo. Además, una conexión anatómica y biomecánica entre el complejo de los gastrocnemios y el hallux implica que la retracción de los gastrocnemios, el Aquiles, la fascia plantar y la placa plantar aumentan las fuerzas deformantes sobre el hallux. La anatomía patológica del hallux valgus es una deformidad multiplanar con hallux abducto valgo y metatarso primo aducto valgo. Es crucial entender que la desviación medial del primer metatarsiano es más pronunciada que la desviación lateral de la falange proximal, la cual solo ocurre en casos de dedos superpuestos y se asocia a características como un primer metatarsiano elevado, en varo y pronado, con aplanamiento de la cresta plantar.

Anatomía Radiológica del Hallux Valgus

La evaluación radiológica es una piedra angular en el diagnóstico y planificación del tratamiento del hallux valgus. Las proyecciones dorsoplantar con apoyo son esenciales para determinar la magnitud del desplazamiento, mientras que las proyecciones laterales con apoyo permiten evaluar la elevación de la cabeza del metatarsiano y la presencia de osteofitos dorsales. Las proyecciones oblicuas y axiales de los sesamoideos son útiles para detectar artrosis y desplazamiento lateral de los sesamoideos.

Los ángulos clave que se miden para caracterizar la deformidad incluyen:

• Ángulo de Valgo del Hallux (HVA): Se forma por la intersección de los ejes longitudinales del primer metatarsiano y la falange proximal del hallux. Un valor normal es de hasta 15 grados.
• Ángulo de Desplazamiento Articular Proximal (PASA): Mide el desplazamiento de la superficie articular de la cabeza del primer metatarsiano. Un ángulo mayor a 10 grados es anormal e indica una deformidad angular intrínseca del metatarsiano. Cuando este ángulo es anómalo, la corrección requiere una osteotomía de realineamiento para desplazar medialmente la falange.
• Ángulo de Desplazamiento Articular Distal (DASA): Indica la orientación de la superficie articular de la falange proximal. Un valor superior a 10 grados sugiere una deformidad en la falange misma.
• Ángulo de Valgo Interfalángico: Se mide entre los ejes longitudinales de la falange proximal y el primer metatarsiano. Un valor normal es de hasta 10 grados. Un ángulo elevado agrava clínicamente la deformidad y puede requerir una osteotomía de la falange.
• Ángulo Intermetatarsiano (IMA): Es el ángulo entre los ejes longitudinales del primer y segundo metatarsiano. Normalmente, es menor de 12 grados. Un IMA aumentado, conocido como metatarso primo varo o aducto, debe corregirse quirúrgicamente.

La congruencia articular se evalúa observando si las superficies articulares son paralelas. La incongruencia articular a menudo requiere la liberación de tejidos blandos, con o sin osteotomías. La articulación tarsometatarsiana del primer rayo puede ser plana o curva; una inclinación medial se asocia con inestabilidad articular progresiva. La hipermobilidad en esta articulación también puede manifestarse como una elevación del primer metatarsiano en una radiografía lateral con apoyo.

La posición de los sesamoideos es crucial. En un hallux valgus avanzado, las fuerzas rotacionales llevan a la pronación. La evaluación de los sesamoideos debe hacerse en proyecciones axiales, ya que la proyección postero-anterior no permite diferenciar entre la pronación del primer metatarsiano y una luxación real de los sesamoideos.

La Biomecánica del Hallux Valgus: Un Desequilibrio Progresivo

El desarrollo del hallux valgus es un proceso complejo que involucra a la primera articulación metatarsofalángica y al complejo sesamoideo. Este complejo, con sus músculos, ligamentos y dos huesos sesamoideos, es fundamental para la función normal del pie. Cuando el primer metatarsiano se desplaza medialmente y escapa del complejo sesamoideo, los sesamoideos permanecen in situ, provocando la falla de varios ligamentos y la contracción de otros. Además, se pueden presentar alteraciones circulatorias en el hallux, el cual es el artejo peor irrigado, lo que agrava la isquemia en los tejidos distales y empeora la deformidad.

Cinemática del Hallux Valgus: Rangos de Movilidad y Desplazamiento Articular

La cinemática describe el movimiento sin considerar las fuerzas. En la primera articulación metatarsofalángica, la movilidad es mayor en el plano sagital, con un rango normal de aproximadamente 45 grados de flexión plantar a 90 grados de dorsiflexión. Sin embargo, durante la marcha normal, solo se utilizan unos pocos grados de flexión plantar y menos de 70 grados de dorsiflexión. Aunque teóricamente existen algunos grados de abducción-aducción en el plano transverso durante el apoyo, en el hallux valgus se observa una disminución significativa en los arcos de movilidad, especialmente en la flexión plantar y una moderada reducción en la dorsiflexión. Esta limitación se atribuye a los cambios capsulo-ligamentarios y a la degeneración articular.

Estudios de análisis de movimiento con pies multisegmento han revelado que la deformidad en valgo está presente a lo largo de todo el ciclo de la marcha. En el plano transverso, la movilidad se reduce ligeramente desde la segunda hasta el final de la tercera mecedora en comparación con un pie sano, debido a las contracturas en los ligamentos colaterales y la cápsula articular. Los rangos de movilidad en el plano coronal también están ligeramente disminuidos, y la máxima pronación se alcanza al final de la tercera mecedora.

La evaluación del movimiento de la superficie articular incluye el análisis de los centros de rotación y el desplazamiento de las carillas articulares. En un pie normal, el centro de giro del movimiento cae dentro de la cabeza del primer metatarsiano. Sin embargo, en el hallux valgus, los centros de giro pueden caer fuera de la cabeza del primer metatarsiano, alterando la biomecánica articular, formando osteofitos y resultando en articulaciones incongruentes con cambios secundarios en los tejidos blandos. El movimiento normal de la articulación metatarsofalángica del hallux se describe como un deslizamiento tangencial desde la máxima plantiflexión hasta una dorsiflexión moderada. En pies con hallux valgus, se observa compresión y distracción durante la flexión plantar, seguida de cortos intervalos de deslizamiento y una compresión temprana en la dorsiflexión.

El movimiento de los sesamoideos normalmente implica un deslizamiento bajo la cabeza del primer metatarsiano, con un desplazamiento total de 10 a 12 mm desde la máxima plantiflexión a la máxima dorsiflexión. En el hallux valgus, se asocia una subluxación lateral de los sesamoideos. Esta subluxación y la contractura posterior de los tejidos blandos conducen a anomalías en la movilidad articular. El análisis de movimiento revela una disminución de la movilidad de los sesamoideos y un desplazamiento del centro de giro, lo que resulta en una distracción temprana y una compresión tardía. La limitación de la movilidad articular también es causada por contracturas de las partes blandas laterales e hiperlaxitud de los tejidos mediales de la articulación metatarsofalángica. Cambios en las propiedades mecánicas del ligamento colateral medial, debido a la degeneración estructural de las fibras de colágeno, han sido identificados como un factor que contribuye a esta hiperlaxitud.

Cinética del Hallux Valgus: Fuerzas y su Redistribución

La cinética se enfoca en las fuerzas que actúan sobre la articulación. En la primera articulación metatarsofalángica, tres fuerzas coplanares principales han sido identificadas: la fuerza de reacción del piso sobre las cabezas de los metatarsianos, las fuerzas tensiles de los tendones flexores y la aponeurosis plantar, y la fuerza de reacción articular entre la falange proximal y la cabeza de los metatarsianos. La fuerza máxima que actúa a través de la primera articulación metatarsofalángica puede equivaler al peso corporal, mientras que en los metatarsianos menores es considerablemente menor. En el hallux valgus, la fuerza de reacción en la primera articulación metatarsofalángica disminuye debido a la subluxación lateral del mecanismo flexor y los sesamoideos, lo que consecuentemente altera el peso soportado, transfiriéndolo hacia los metatarsianos laterales.

Fuerzas Musculares Deformantes

Los cambios biomecánicos en el hallux valgus incluyen una reorientación de las fibras musculares que atraviesan la articulación, generando fuerzas aún más deformantes. El control muscular del hallux es proporcionado por los tendones de la musculatura intrínseca y extrínseca. El flexor hallucis brevis, que se inserta en los sesamoideos, transfiere las cargas del piso a la cabeza del primer metatarsiano y mejora el brazo de palanca para aumentar el momento de plantiflexión. Sin embargo, en el hallux valgus, el tendón del extensor hallucis longus se desplaza lateralmente a la articulación metatarsofalángica, convirtiéndose en una fuerza aductora. De manera similar, la subluxación lateral de los flexores y los sesamoideos transforma su función original para aumentar las fuerzas de aducción. El tendón abductor, en lugar de su función de soporte medial, se desplaza plantarmente, pasando a ser un flexor y pronador de la falange. Por lo tanto, una vez que la mecánica de esta articulación se altera, todos los músculos que antes eran estabilizadores pierden esa función y se convierten en fuerzas que agravan la deformidad del hallux.

Etiología del Hallux Valgus: Factores Intrínsecos y Extrínsecos

La etiología del hallux valgus es multifactorial, involucrando una compleja interacción entre factores intrínsecos y extrínsecos. No existe una única causa determinante, sino una predisposición intrínseca que se desarrolla bajo el efecto de otros factores.

Factores Intrínsecos

• Factores Genéticos: Existe una fuerte relación con la herencia, demostrada en un 90% de los pacientes con un patrón autosómico dominante de penetrancia incompleta. En el hallux valgus juvenil, los factores hereditarios maternos se encuentran en el 94% de los casos. Las alteraciones en la fórmula metatarsiana, el pie plano y la hiperlaxitud ligamentaria también se asocian, aunque esta última sin una significancia estadística contundente.
• Edad: El riesgo de hallux valgus aumenta en pacientes ancianos, con un pico de presentación entre los 30 y 60 años, asociado a cambios posturales, aumento de presiones plantares y alteraciones cinemáticas articulares.
• Género: Es considerablemente más frecuente en mujeres (relación 1:15), lo que podría estar relacionado con el tipo de calzado, aunque no hay evidencia de alta calidad que lo soporte. Sin embargo, existen diferencias anatómicas óseas: las mujeres suelen tener cabezas del primer metatarsiano más pequeñas y redondas, mayor frecuencia de aducto del primer metatarsiano, lo que genera inestabilidad, e hiperlaxitud ligamentaria que aumenta la movilidad del primer rayo.
• Anatomía de los Metatarsianos: Se ha observado una mayor incidencia en pacientes con cabezas redondas del primer metatarsiano, lo que confiere mayor inestabilidad articular. También se asocia a una mayor oblicuidad de la articulación cuneometatarsiana, vinculada al metatarso primo varo, y a la presencia de una sola faceta articular cuneometatarsiana, en contraste con las hasta tres facetas en pies normales, lo que implica menor estabilidad.
• Metatarso Primo Varo: Su asociación con el hallux valgus es clara, especialmente en el juvenil (75% vs. 57% en adultos). Se debate si es causa o efecto; algunos sugieren que precede y genera disfunción del abductor hallucis, mientras otros proponen que es secundario y se corrige al intervenir la articulación metatarsofalángica.
• Factores Biomecánicos y Cinemáticos: Los estabilizadores estáticos (cápsula, ligamentos colateral medial y sesamoideo medial) presentan alteraciones mecánicas y desorganización de las fibras de colágeno. Los estabilizadores dinámicos (abductor y aductor hallucis) forman un “manguito rotador plantar” cuyo desequilibrio es clave. El abductor hallucis, que abduce, plantiflexiona y supina el hallux, también contribuye al soporte del arco longitudinal medial; su disfunción se asocia con la disfunción del tibial posterior. El brazo de palanca del flexor hallucis longus se desplaza de inferior a lateral con la progresión de la deformidad y la pronación del hallux.
• Hipermobilidad del Primer Rayo: La teoría de la hipermobilidad de la articulación tarsometatarsiana del primer rayo en el plano sagital y la ausencia de estabilidad ligamentaria distal se postula como un factor predisponente. Una elevación del primer metatarsiano disminuye la presión bajo su cabeza, trasladando la carga al borde medial del pie y al hallux, lo que aumenta la deformidad en valgo.
• Pie Plano: Ocasiona un aumento de la carga en el borde medial del pie y del hallux, favoreciendo la pronación y la deformidad en valgo. Esto se debe a la elevación y alargamiento del primer metatarsiano, lo que altera la primera metatarsofalángica. El peroneo largo es menos capaz de estabilizar el primer rayo, generando hipermobilidad. La eversión del retropié aumenta la fuerza de abducción del hallux durante la dorsiflexión en la fase de pre-balanceo de la marcha. Un arco longitudinal medial menor de 20° aumenta la pronación del primer metatarsiano en más de 10°.
• Hallux Limitus Funcional: La limitación para la dorsiflexión del hallux solo durante el apoyo predispone tanto al hallux rigidus como al hallux valgus. Para que se desarrolle el valgus, el pie debe presentar otras condiciones como un retropié evertido, antepié valgo flexible o plantiflexión del primer rayo.
• Retracción del Tendón de Aquiles: La retracción del Aquiles y la limitación de la dorsiflexión del pie provocan una tendencia a la deformidad en rotación externa con un traslado del área de carga al borde medial del pie en lugar de la región distal durante la tercera mecedora en el pre-balanceo, aumentando la fuerza en valgo. Una capacidad de dorsiflexión menor a 5-10° se asocia con hallux valgus.

Factores Extrínsecos

• Carga Excesiva: El trauma repetitivo y las actividades de marcha excesiva o de apoyo continuo se han relacionado con la progresión de la deformidad en valgo, aunque no se ha encontrado una asociación significativa con la obesidad, con la excepción de las bailarinas de ballet.
• Calzado: Existe una baja prevalencia de hallux valgus en poblaciones que caminan descalzas. El tipo de calzado, especialmente los tacones y los zapatos en punta, se ha relacionado con la progresión de la deformidad, ya que aumentan la carga sobre el primer metatarsiano, incrementando la pronación y la fuerza en valgo. Este factor se considera un riesgo para la progresión más que una causa inicial, y su asociación es más débil en el hallux valgus juvenil.

Historia Natural del Hallux Valgus: Una Progresión Inevitable

La evolución del hallux valgus es un proceso dinámico que involucra cambios progresivos en el hallux, el primer metatarsiano, los sesamoideos y los tejidos blandos. Inicialmente, se produce una falla de los elementos estabilizadores mediales capsulares y ligamentarios de la articulación metatarsofalángica (MTF) y cuneometatarsiana (CM) en su forma oblicua. Esto permite que la cabeza del primer metatarsiano (CPM) comience a desplazarse medialmente. La forma redondeada de la CPM favorece aún más el desplazamiento del hallux hacia valgo.

A medida que la cabeza del metatarsiano se desplaza, el complejo sesamoideo y sus ligamentos quedan lateralizados con respecto al primer metatarsiano. Esta posición anómala compromete la estabilidad de todo el sistema y hace que estos ligamentos, en lugar de estabilizar, ejerzan fuerzas que aumentan la deformidad, consolidando el hallux valgus. Se pierde la congruencia articular de los sesamoideos con la parte plantar de la CPM.

La función de la musculatura intrínseca se modifica drásticamente. El abductor del hallux migra de su posición medial hacia una posición medial-plantar, perdiendo su acción abductora. Por otro lado, el aductor del hallux se vuelve más lateral y ejerce una acción que incrementa la deformidad en valgo del hallux, al tiempo que rota el hallux y el metatarsiano, dando lugar a otra deformidad asociada: el hallux pronado. La musculatura extrínseca, principalmente el extensor y el flexor largo del hallux, al establecerse la deformidad en valgo, forman una cuerda de arco lateral, lo que incrementa aún más la fuerza deformante y el ángulo del hallux valgus.

Con la progresión de la deformidad, que se acelera según la insuficiencia del primer rayo (por su hipermobilidad), el uso de calzado inadecuado y otros factores predisponentes, se produce un desplazamiento exagerado de la CPM contra la piel en la parte medial, lo que se conoce como bunion. El roce con el calzado origina una bursa y una hiperqueratosis en la piel, que pueden variar desde un simple eritema hasta una úlcera cutánea en casos severos.

El cartílago articular se ve comprometido a medida que el ángulo de la articulación MTF se deforma. En el borde medial de la CPM se forma un surco, y la calidad del cartílago se deteriora progresivamente al exponerse la cabeza, aunque no de forma tan severa como en el hallux rigidus o en un hallux valgus secundario a artritis reumatoidea. La otra parte afectada es el cartílago de los sesamoideos, ya que estos pierden su articulación en la base de la CPM, originando una artrosis significativa que contribuye a la sintomatología dolorosa.

Al mismo tiempo, a medida que la CPM se desvía, pierde el apoyo que compartía con el segundo rayo, es decir, las cabezas del segundo y tercer metatarsiano. Esto provoca una transferencia de la carga hacia estas cabezas, originando una metatarsalgia. Si el apoyo continúa y se usa calzado de tacón alto, pueden ocurrir rupturas de la placa plantar y la aparición de deformidades asociadas como el segundo dedo en garra, junto con una hiperqueratosis plantar que agrava severamente la metatarsalgia. Toda esta historia natural de la evolución del hallux valgus culmina en una deformidad severa y, en ocasiones, grotesca, que no solo es muy sintomática sino que también imposibilita el uso de calzado comercial, limitando finalmente la marcha normal del paciente y afectando significativamente su calidad de vida.

Preguntas Frecuentes sobre el Hallux Valgus

¿Qué es el hallux valgus?

Es una deformidad del pie donde el dedo gordo (hallux) se desvía hacia los otros dedos, y el primer metatarsiano se desvía en dirección opuesta, creando una protuberancia ósea en la base del dedo, comúnmente conocida como "juanete".

¿Cuáles son los principales síntomas del hallux valgus?

Los síntomas más comunes incluyen dolor en la planta del pie, dolor en la parte interna de la articulación del dedo gordo al apoyar el pie, y la deformidad visible que dificulta el uso de calzado normal.

¿El calzado inadecuado causa el hallux valgus?

Si bien el calzado ajustado y de tacón alto se asocia con el hallux valgus, especialmente como un factor que contribuye a su progresión, no es la única causa. Existen factores genéticos y biomecánicos intrínsecos que también juegan un papel crucial.

¿Cómo afecta el hallux valgus a la marcha?

La deformidad altera la distribución de la carga en el pie, disminuyendo la fuerza sobre el dedo gordo y transfiriéndola a los metatarsianos laterales, lo que puede causar dolor en otras áreas del pie (metatarsalgia) y afectar la biomecánica general de la marcha, limitando la movilidad y la capacidad de usar calzado.

¿Es el hallux valgus más común en mujeres?

Sí, el hallux valgus es significativamente más frecuente en mujeres, con una proporción de aproximadamente 15 mujeres por cada hombre. Esto se atribuye a una combinación de factores anatómicos y el uso de cierto tipo de calzado.

¿Cómo se diagnostica el hallux valgus?

El diagnóstico se realiza mediante una combinación de historia clínica, examen físico detallado y estudios radiológicos. Es fundamental que las radiografías se tomen con el paciente de pie (con apoyo) para evaluar la magnitud real de la deformidad bajo carga.

¿Todos los casos de hallux valgus requieren cirugía?

No, el tratamiento inicial es conservador, especialmente en casos leves, juveniles o en pacientes con comorbilidades. Esto incluye cambios en el calzado, uso de separadores interdigitales y terapia física. La cirugía se considera cuando el tratamiento conservador no es suficiente, el dolor es progresivo, o la deformidad interfiere significativamente con la vida diaria del paciente.

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