Fracturas Intracapsulares de Cadera: Un Reto Ortopédico

El incremento constante en la esperanza de vida a nivel global, si bien representa un logro significativo para la humanidad, también plantea desafíos complejos para diversas especialidades médicas. En el campo de la ortopedia y traumatología, este fenómeno se traduce en un aumento notable de dos condiciones específicas: los cambios degenerativos articulares, como la artrosis, y, de manera crucial, las fracturas asociadas a la osteoporosis, especialmente aquellas que afectan la cadera. Estas últimas, en particular las fracturas intracapsulares de cadera (FIC), no solo comprometen drásticamente la calidad de vida del paciente, sino que, en ocasiones, pueden tener consecuencias fatales, convirtiéndose en un verdadero enigma y un gran reto para el equipo médico.

Abordar las fracturas intracapsulares de cadera requiere una comprensión profunda de su naturaleza, una evaluación meticulosa y la aplicación de estrategias de tratamiento personalizadas. Este artículo explorará en detalle los aspectos fundamentales de las FIC, desde su clasificación y el impacto en la salud del paciente, hasta las diversas modalidades de tratamiento quirúrgico, las maniobras de reducción, la selección de implantes, las complicaciones más frecuentes y la imperiosa necesidad de una intervención temprana. Nuestro objetivo es ofrecer una visión integral que no solo actualice los conocimientos sobre este tema de alta prevalencia, sino que también resalte la complejidad y la dedicación profesional que exige cada caso para lograr el mejor resultado posible y facilitar la reincorporación del paciente a una vida activa.

¿Qué son las Fracturas Intracapsulares de Cadera y por qué son un Desafío?

Las fracturas de cadera se dividen, según su localización anatómica, en extracapsulares e intracapsulares. Las fracturas intracapsulares (FIC) son aquellas que ocurren dentro de la cápsula articular de la cadera, afectando el cuello o la cabeza femoral. Aunque las fracturas extracapsulares son más frecuentes, las FIC representan una porción significativa y costosa de la epidemiología de las fracturas de cadera. Se estima que en los Estados Unidos, se reportan alrededor de 220.000 casos al año, con un costo que supera los nueve billones de dólares, lo que subraya la magnitud de este problema de salud pública.

Generalmente, las FIC afectan a pacientes ancianos con una mala calidad ósea, a menudo como resultado de un traumatismo menor, como una simple caída. Sin embargo, no son exclusivas de este grupo etario; ocasionalmente, también pueden presentarse en pacientes jóvenes, aunque en estos casos suelen ser consecuencia de traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico o caídas desde alturas considerables. La presentación clínica puede variar desde el acortamiento y la rotación externa de la extremidad con imposibilidad para la marcha, hasta casos menos típicos donde el paciente, a pesar de la fractura, puede incluso deambular, lo que resalta la importancia de un diagnóstico preciso y oportuno.

Clasificación de las Fracturas Intracapsulares de Cadera

Comprender la clasificación de las fracturas intracapsulares es fundamental para determinar el pronóstico y el plan de tratamiento adecuado. Existen varias clasificaciones que se utilizan en la práctica clínica:

Clasificación Anatómica y por Mecanismo de Producción

• Anatómica: Las FIC se subdividen en subcapitales (justo debajo de la cabeza femoral) y transcervicales (a través del cuello femoral). Es importante destacar que la fractura basicervical, aunque cercana, no se considera intracapsular, ya que anatómica y prácticamente se clasifica como una fractura extracapsular.
• Mecanismo de Producción: Pueden clasificarse según el desplazamiento inicial como en varo (aducción) o en valgo (abducción).

Clasificación de Pauwels: Un Indicador Crucial de Viabilidad

Propuesta por Pauwels, esta clasificación se basa en el ángulo que forma el trazo de fractura con una línea horizontal, siendo un indicador vital de la estabilidad de la fractura y, lo que es más importante, del riesgo de lesión vascular de la cabeza femoral. Se divide en tres tipos:

• Tipo I: Ángulo hasta 30 grados.
• Tipo II: Ángulo de 30 a 50 grados.
• Tipo III: Ángulo mayor de 50 grados.

Desde el punto de vista clínico, a medida que el ángulo de Pauwels aumenta, mayor es la probabilidad de que la lesión vascular de la cabeza femoral sea significativa, lo que complica los procedimientos destinados a preservar la cabeza y, en consecuencia, influye directamente en la decisión de optar por una osteosíntesis o una artroplastia.

Clasificación de Garden: Grado de Desplazamiento

Esta clasificación se enfoca en el grado de desplazamiento de la fractura y es ampliamente utilizada para guiar el tratamiento:

• Tipo I: Fractura incompleta o impactada. El trabeculado inferior del cuello femoral permanece intacto.
• Tipo II: Fractura completa, pero no desplazada. Las radiografías muestran una interrupción completa del trabeculado a nivel del cuello.
• Tipo III: Fractura completa y desplazada. Existe acortamiento y rotación externa del fragmento distal.
• Tipo IV: Fractura completa, desplazada y rotada.

Clasificación Práctica: Desplazadas vs. No Desplazadas

Actualmente, existe una tendencia práctica a simplificar las FIC en dos grandes grupos para facilitar la toma de decisiones terapéuticas:

• Grupo 1: No Desplazadas (incluye los tipos I y II de Garden).
• Grupo 2: Desplazadas (incluye los tipos III y IV de Garden).

Esta simplificación es extremadamente útil, ya que el desplazamiento es uno de los factores más determinantes en la elección del tratamiento y el pronóstico.

Estrategias de Tratamiento: Un Enfoque Personalizado

El manejo de las fracturas intracapsulares de cadera no es un enfoque único para todos los pacientes. La elección del tratamiento quirúrgico se rige por una serie de factores individuales que deben ser cuidadosamente valorados. Estos incluyen la edad del paciente, su nivel de actividad física previa a la fractura, la severidad del desplazamiento de la fractura, el tiempo transcurrido desde el momento de la lesión y, de manera crucial, el grado de osteoporosis y la calidad ósea general.

Las principales variedades de tratamiento quirúrgico se dividen en dos categorías amplias: la reducción, ya sea cerrada o abierta, seguida de osteosíntesis (fijación interna), y la artroplastia (reemplazo articular), que puede ser parcial o total de cadera. Cada una de estas opciones tiene indicaciones específicas, ventajas y desventajas que deben sopesarse para asegurar el mejor resultado funcional y la pronta recuperación del paciente.

La Osteosíntesis: Preservando la Cadera en Pacientes Jóvenes

La osteosíntesis, o fijación interna de la fractura, es el tratamiento de elección para pacientes jóvenes con fracturas intracapsulares de cadera, tanto desplazadas como no desplazadas, aunque es más frecuentemente indicada en las primeras. En este grupo de edad, el objetivo primordial es preservar la cabeza femoral, dada su mayor expectativa de vida y demandas funcionales. Sin embargo, en pacientes mayores de 60 años con fracturas no desplazadas, la osteosíntesis debe valorarse con extrema cautela debido a la mala calidad ósea, que a menudo se asocia con un alto riesgo de fracaso del método y complicaciones.

La Urgencia de la Intervención

Para los pacientes jóvenes, una fractura intracapsular de cadera constituye una verdadera emergencia quirúrgica. El tiempo transcurrido desde la fractura hasta la reducción y fijación es un factor crítico que influye directamente en la incidencia de necrosis aséptica de la cabeza femoral, una complicación devastadora que puede comprometer el resultado a largo plazo. Según estudios, si la fractura se reduce y se opera en las primeras 12 horas, la incidencia de necrosis aséptica es del 25%. Este porcentaje aumenta al 30% si la cirugía se realiza entre 13 y 24 horas, al 40% entre 24 y 48 horas, y alarmantemente, al 100% después de una semana. Esta progresión subraya la necesidad vital de una intervención tan temprana como sea posible.

Maniobras de Reducción

Antes de proceder con la osteosíntesis, es imprescindible lograr una reducción adecuada de la fractura. Esto se puede conseguir mediante dos maniobras clásicas:

• Maniobra en Extensión (Withman): El paciente se posiciona en la mesa ortopédica, y se aplica tracción sobre la extremidad afectada con una abducción de 20 grados y rotación interna.
• Maniobra en Flexión (Leadbetter): Se realiza tracción con la cadera en una posición de 90 grados de flexión, en rotación interna y ligera abducción, para luego llevar la extremidad a la mesa ortopédica, pasando a una posición de extensión de cadera.

Evaluación de la Reducción

Una vez realizada la maniobra de reducción, se evalúa la estabilidad y calidad de la reducción mediante dos métodos:

• Clínico (Signo Talón-Palma de Leadbetter): Tras la reducción, se coloca el talón del paciente sobre la palma del examinador. Si el pie no rota, se considera que la maniobra ha sido satisfactoria.
• Radiológico: Es el método más efectivo y seguro. Se realizan vistas anteroposterior y lateral. En la vista anteroposterior, el ángulo formado por la cortical interna y el trabeculado de la cabeza femoral debe ser de 160 grados. En la vista lateral, el eje central de la cabeza y el cuello deben estar alineados a 180 grados. Es crucial evitar reducciones con más de 20 grados en valgo o 10 grados en varo, ya que se asocian con alta incidencia de osteonecrosis y re-desplazamiento, especialmente en pacientes con osteoporosis.

Para evaluar el resultado de la reducción de manera más estructurada, se utiliza la escala evaluativa de Lindequist y Tornkvist:

Reducción Abierta e Implantes

Si no se logra una reducción cerrada adecuada, se debe proceder a la reducción abierta. Este abordaje quirúrgico, preferentemente el descrito por Watson-Jones, ofrece varias ventajas:

• Permite la descompresión de la articulación de la cadera, al evacuar el hematoma de fractura.
• Es el método más útil para lograr una alineación rotacional precisa.
• Mediante perforaciones en la cabeza femoral, el cirujano puede observar directamente su viabilidad.

Una vez lograda la reducción, se colocan tres pines en configuración triangular, a no menos de 5 mm del hueso subcondral. Uno de los pines debe estar cerca de la pared medial del cuello femoral, y los otros en posición anterior y posterior si la fractura tiene un trazo horizontal. En pacientes con fracturas más verticales, como el tipo III de Pauwels, se recomienda el uso de clavos placas tipo Richards, que proporcionan una mayor estabilidad que los tornillos canulados o no canulados.

La Artroplastia: Una Solución para el Paciente Anciano

La artroplastia, o reemplazo articular, es el método quirúrgico de elección para pacientes ancianos con fracturas intracapsulares de cadera, especialmente en aquellos con fracturas desplazadas y mala calidad ósea. Este procedimiento, introducido por Moore y Böhlmar en 1940, ha revolucionado el tratamiento de estas lesiones en la población geriátrica.

Ventajas y Desventajas

Las ventajas fundamentales de la artroplastia incluyen:

• Favorece una rápida movilización y carga de peso, lo que es crucial para prevenir complicaciones asociadas al reposo prolongado en el anciano.
• Elimina las complicaciones específicas de la osteosíntesis, como la necrosis aséptica de la cabeza femoral (ya que se reemplaza), el retardo de consolidación y la osteolisis.

Sin embargo, la artroplastia también presenta desventajas:

• Aunque produce excelentes resultados funcionales, el reemplazo articular nunca será igual a la conservación de la cabeza femoral natural en términos de sensaciones y biomecánica sutil.
• Es un procedimiento quirúrgico de mayor envergadura que una fijación interna no complicada, lo que implica un mayor tiempo quirúrgico, sangrado potencial y riesgo de complicaciones inherentes a una cirugía mayor.

Modalidades de Artroplastia

Las modalidades de artroplastia utilizadas para las fracturas intracapsulares de cadera incluyen la artroplastia unipolar, la bipolar y la artroplastia total de cadera. La elección entre estas modalidades debe ser minuciosamente analizada en el momento de seleccionar el tipo de prótesis a utilizar, considerando las características individuales de cada paciente.

Además de la elección de la modalidad, se consideran aspectos como las vías de abordaje quirúrgico (anterior, lateral, posterior) y la valoración del uso de cemento óseo para la fijación de los componentes protésicos, lo cual depende de la calidad ósea del paciente y la preferencia del cirujano.

Complicaciones y la Crucial Importancia de la Cirugía Temprana

Durante el acto quirúrgico para el tratamiento de las fracturas intracapsulares de cadera, pueden surgir complicaciones, siendo las más frecuentes la irreductibilidad de la prótesis y la fractura del fémur. La irreductibilidad de la prótesis puede ocurrir debido a fragmentos óseos interpuestos o a una anatomía deformada, requiriendo maniobras adicionales o incluso un cambio de plan. La fractura del fémur, por otro lado, puede ser una complicación iatrogénica durante la inserción de los implantes o la prótesis.

La importancia de la cirugía lo antes posible no puede ser subestimada. Como se mencionó anteriormente, el retraso en la intervención, especialmente en el caso de la osteosíntesis, aumenta drásticamente el riesgo de complicaciones graves como la necrosis aséptica. En el caso de la artroplastia en pacientes ancianos, una cirugía temprana reduce el tiempo de inmovilización, disminuyendo así el riesgo de complicaciones médicas asociadas al reposo en cama, como neumonía, úlceras por presión y trombosis venosa profunda, lo que es vital para la recuperación funcional y la supervivencia del paciente.

Preguntas Frecuentes (FAQ)

¿Quiénes son más propensos a sufrir fracturas intracapsulares de cadera?

Principalmente, los pacientes ancianos con osteoporosis y mala calidad ósea, a menudo por traumatismos menores. Sin embargo, también pueden ocurrir en pacientes jóvenes debido a traumatismos de alta energía.

¿Por qué es tan importante operar una fractura de cadera rápidamente?

La cirugía temprana es crucial para reducir el riesgo de complicaciones graves como la necrosis aséptica de la cabeza femoral (especialmente en osteosíntesis) y para minimizar las complicaciones asociadas a la inmovilización prolongada en pacientes ancianos, como neumonía y trombosis.

¿Cuál es la diferencia principal entre la osteosíntesis y la artroplastia en el tratamiento de estas fracturas?

La osteosíntesis busca preservar la cabeza femoral y fijar los fragmentos de la fractura, siendo preferida en pacientes jóvenes. La artroplastia implica el reemplazo de la cabeza femoral y/o el acetábulo con una prótesis, siendo la opción principal en pacientes ancianos o con alto riesgo de complicaciones con la fijación.

¿Qué complicaciones intraoperatorias son comunes durante la cirugía de fractura de cadera?

Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes mencionadas son la irreductibilidad de la prótesis (dificultad para colocarla correctamente) y la fractura del fémur durante la manipulación o inserción de los implantes.

¿Cómo se evalúa si la reducción de una fractura de cadera es exitosa?

Se evalúa mediante el método clínico (signo talón-palma de Leadbetter) y, de forma más segura, radiológicamente. En la vista anteroposterior, el ángulo de la cortical interna debe ser de 160 grados, y en la vista lateral, el eje de la cabeza y el cuello deben estar alineados a 180 grados. También se utiliza la escala de Lindequist y Tornkvist para una evaluación más detallada.

Conclusión: Un Reto Continuo para la Ortopedia

Las fracturas intracapsulares de cadera representan, sin lugar a dudas, un gran reto para el grupo médico especializado en ortopedia y traumatología. Su creciente incidencia, especialmente en una población mundial cada vez más envejecida, exige no solo una actualización constante de conocimientos y técnicas, sino también una profunda habilidad profesional. El manejo exitoso de estos casos va más allá de la mera pericia quirúrgica; implica una conjunción de experiencia clínica, capacidad de toma de decisiones rápidas y precisas, y el apoyo de condiciones institucionales adecuadas que permitan una atención de urgencia y una rehabilitación integral.

El camino hacia la recuperación del paciente con una fractura intracapsular de cadera es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario. El objetivo final es siempre el mismo: lograr el mejor resultado funcional posible, minimizando las complicaciones y permitiendo la reincorporación plena del paciente a su entorno social y a sus actividades cotidianas. Este desafío continuo impulsa a la especialidad a seguir investigando, innovando y perfeccionando sus abordajes para mejorar la calidad de vida de quienes sufren estas debilitantes lesiones.

Si deseas conocer otros artículos similares a Fracturas Intracapsulares de Cadera: Un Reto Ortopédico, puedes visitar la categoría Ortopedia.